持续性心房颤动的药物综合治疗

摘要

研究背景：
　　 心房颤动（atrialfibrillation,AF）是临床常见的一种心律失常，特点是心房电节律的极度紊乱，表现为快速不规则的心房激动。其60岁以下人群发病率相对较低，而60岁至80岁人群发病率明显升高，大约10％左右。房颤的分类可以参照2010年欧洲心脏病学会发布的房颤指南，具体被分成5类，包括初发房颤，阵发性房颤，持续性房颤，长期持续性房颤，以及永久性房颤。初发房颤是指第一时间诊断的房颤。阵发性房颤特点是可自行恢复窦性心律，且发作时间大于48小时，可能持续7天。持续性房颤最长可持续7天，也包括那些接受心脏复律治疗（药物复律或电复律）而转复窦律的病人。长期持续性房颤是指房颤发作时间超过1年。永久性房颤被描述为心律控制策略失败的“长期持续性房颤”。在以往的房颤指南中，还有提及孤立性房颤的类型，以归类那些缺少可致房颤的心肺基础疾病或系统性疾病的房颤病人。
　　 虽然房颤的发作并不直接危及生命，但房颤与中风高风险、心力衰竭及全因死亡均有关系，并随着年龄的增长，死亡率明显增加。最近的临床试验证据表明，房颤是预测患者死亡率的一个独立因素。因而房颤的治疗成为临床所面临的一个重要课题。
　　 当前，房颤的治疗涉及较广，包括药物治疗及侵入性的电生理学治疗。药物治疗可选择节律控制策略和室律控制策略联合华法林等药物抗凝治疗等。就目前研究来说，选择节律控制策略还是室率控制策略仍有争议。AFFIRM研究和RACE研究显示节律控制与室率控制比较死亡率差异无统计学意义。但需要指出的是房颤心室率的控制有时候可能是最好的治疗，尤其是在那些经过药物、手术治疗没有成功的病人。相反，转复窦律，并长期维持窦律在年轻患者或者是新发的患者，以及存在严重临床症状的房颤病人可能更重要、更理想一些。此外，我国房颤病人抗凝现状调查显示，华法林治疗率仅为2％，阿司匹林为38％，60％的患者两者均未使用，主要与使用禁忌多、增加出血风险、需要频繁监测INR、病人依赖性差及医疗环境有关。因此，理论上讲维持窦律应是房颤治疗的首选。也因此，需要我们更深入的研究，探索出更好的药物治疗方法。
　　 导管消融术是一种窦律控制策略，成功的导管消融术可使房颤病人转复窦律，近年来消融术已在房颤的治疗中取得了很大成果，尤其2006年以来，导管消融治疗不断普及，主要表现为适应证扩大、操作成功率提高，患者的合并症减少、死亡率下降。然而，现有资料均是来自世界范围内较大中心、有经验医生的数据，缺少药物与导管消融治疗效果的直接比较，并且就现有研究结果来看，导管消融治疗并未显著降低房颤患者的死亡率。在第28届美国心脏节律协会(HRS)年会上，多个国家的心脏研究中心共同发表了第一个国际性一致同意的关于导管和外科消融技术治疗AF的声明，声明指出四分之三的房颤病人接受了不适宜的消融治疗，强调因为房颤消融比其他消融过程更复杂，操作医师需要经过严格的专业训练才可以保证消融手术的成功率及安全性。另外，导管消融仍存在一些并发症（严重者致残、致死）。2010年、2011年发布的两个新版房颤指南对导管消融适应证的建议仍非常慎重，均认为药物仍是房颤的一线治疗，而导管消融为二线治疗。虽然美国指南中部分将导管消融治疗部分列为Ⅰ类推荐，但其前提是在药物治疗无效、患者仍有症状的情况下。
　　 总之，目前房颤导管消融的基本适应症是存在难治性房颤的症状，或者至少对一种第1类或第3类抗心律失常药耐药，以及那些心衰和/或射血分数降低的选择性症状性的病人。导管射频消融术可以做为药物治疗外的另一种替代性或辅助性治疗。而外科房颤消融适用于合并其他心脏手术的症状性房颤病人或导管消融不适宜的症状性房颤病人。同时，结合我国医疗水平、患者经济条件，现阶段大范围推广手术治疗房颤仍非常难度。因此传统的药物仍是治疗房颤，特别是持续性房颤的主要手段。
　　 药物治疗能及时纠正血流动力学紊乱，复律或减慢心室率，巩固已恢复的窦律，预防血栓栓塞。目前治疗房颤的药物很多，如胺碘酮、心律平等，但是通常它们都是单一用药治疗，并存在着转复率低与复发率高的问题。而房颤是一个复杂的病理变化，在房颤的发病机制中其基础是出现了心房电生理改变与心房结构重塑的共同作用，即心房电重构(atrialelectricalremodeling，AER)和心房结构重构(atrialstructuralremodeling，ASR)。心房的电重构是指房颤所诱发的有利于房颤维持与复发的心房电生理变化;而房颤患者所出现的心房的扩大、心肌纤维化，即心房解剖重构，是房颤不易复律或复律后不易维持窦律，导致房颤复发的主要原因。传统抗心律失常药物通常仅针对心房电重构治疗，而忽视了对心房结构重构的改善，是房颤转复后复发率高的重要原因。因此，逆转心房的电重构和解剖重构，是治疗房颤的两个重要环节。
　　 研究目的:
　　 1)通过对比正常人及房颤患者的左心房内径（leftatrialdiameter,LAD）、左心室舒张末内径(leftventricularend-diastolicdiameter,LVEDD)数据，认识房颤患者左心扩大的解剖学改变，并复习左房重构的病理生理、发生机制，以此为理论依据，指导下一步临床研究。
　　 2)探讨胺碘酮单纯用药与胺碘酮联合用药对房颤病人的治疗效果。
　　 3)通过以上研究，旨在研究针对房颤的电生理重构和解剖学重构进行综合治疗的效果，为临床对房颤的治疗提供一种新的思路。
　　 研究方法:
　　 第一部分房颤与左心房内径、左室舒张末内径的关系
　　 正常对照组选择2010年2月至2010年6月期间在本院体检中心健康查体者119例，均经详细询问病史、体格检查、血生化、心脏超声、心电图、胸片、动态心电图等排除冠心病、高血压病、心脏瓣膜病、肺心病等心肺疾病;房颤组选择2010年1月至2011年3月期间在本院心血管内科门诊和住院期间经病史、心电图、动态心电图检查明确房颤诊断并自愿的患者119例。两组在性别、年龄、体重差异无显著意义。比较两组LAD、LVEDD值（对照组体检时心脏超声数据与房颤组就诊时心脏超声数据比较）。
　　 第二部分胺碘酮与胺碘酮联合用药的疗效对比研究
　　 (1)房颤组随机分为单纯用药组(n=54)和联合用药组(n=65)，排除除颤禁忌症，即明显低血压、房室传导阻滞、病态窦房结综合症、急性心肌梗死、心室率＜60次/min及严重心肝肾功能不全的患者。
　　 (2)用药:①单纯用药组:使用胺碘酮150mg加入100ml生理盐水静滴。若转复窦律则停止输液;若未转复，则再追加同样剂量的胺碘酮。次日则服用胺碘酮0.2g3次/d，一周后减为0.2g2次/d，二周后减为0.2g1次/d。用胺碘酮2周未复律则停止用药。在药物除颤期均给予阿斯匹林或华法林抗凝四周。1月、3月及半年复查甲状腺功能、胸片、心电图、动态心电图等;②联合用药组:使用极化液（10％葡萄糖液250ml，10％氯化钾7ml，25％硫酸镁5ml，胰岛素6U）和硝酸甘油2mg静滴，1次/日，7天为一疗程，同时使用小剂量利尿剂氢氯噻嗪片12.5mg，螺内酯片10mg，每晚1次。胺碘酮的剂量与使用方法、观察方法与单纯用药组相同。在除颤期均给予阿斯匹林或华法林抗凝四周。
　　 (3)观察两组房颤转复率和窦性维持率。1月、3月及半年采用彩色多谱勒超声诊断仪复查心脏超声，记录房颤患者复律前和复律后半年的左心房内径、左心室舒张末期内径。并复查甲状腺功能、胸片、心电图、动态心电图等。
　　 (4)统计学处理
　　 采用SPSS13.0统计分析软件进行数据统计分析。计数资料以率表示，计量资料以均值±标准差（(-x)±S）表示，计数资料采用x2检验，计量资料方差齐性条件下采用两样本t检验，方差不齐条件下采用Satterthwaite近似t检验，P＜0.05为差异具有显著性意义。
　　 研究结果:
　　 (1)对照组与房颤组对比:房颤组患者LAD=46.3±5.7mm，LVEDD=52.±6.0mm，较对照组LAD30.1±6.8mm，LVEDD49.7±3.2mm显著增大(P＜0.01)。
　　 (2)单纯用药组与联合用药组对比:联合用药组的房颤转复率较单纯组明显提高(80％vs.94％)，复律时间减少（55.4±18.6vs.38.6±15.3），追踪复律半年后的维持率，联合用药组明显高于单纯用药组(81％vs.95％)。复查B超显示:联合用药后，左心房内经明显缩小，从46.1±6.3减少到41.7±5.9(mm)，左心室舒张末期内径缩小，从52.1±6.8减少到45.3±5.5(mm);而单纯用药组这两项指标均无明显改变。
　　 研究结论:
　　 (1)LAD、LVEDD与房颤发生、维持密切相关。
　　 (2)胺碘酮联合小剂量利尿剂、极化液、硝酸甘油综合治疗持续性房颤疗效好于胺碘酮单一用药，这可能与改善了心房结构重构，减少了左心房内径与左心室舒张期内径有关。
　　 综上所述，该疗法有一定的推广价值。

目录

摘要

第一部分 房颤与左房内径、左室舒张末内径的关系

前言

1 研究对象与方法

2 结果

3 讨论

参考文献

第二部分 胺碘酮与胺碘酮联合用药的疗效对比研究

前言

1 对象和方法

2 结果

3 讨论

参考文献

英文缩写词

成果

致谢

统计学审稿证明

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