新型农村合作医疗经办服务外包的理论与实践研究

摘要

新型农村合作医疗制度是我国三种基本医疗保险制度之一，也是我国农村社会保障体系的重要组成部分，是目前国情下解决我国农村居民基本医疗问题行之有效的医疗保障制度。但是，由于其起步晚（试点至今仅十年），没有成熟的管理经验和模式，在运行过程中也遇到了不少阻力，比如难以解决经办人员的编制、管理成本居高不下、难以有效核查异地就诊病例等等。为了解决这些问题，许多经办管理模式的改革创新应运而生，其中最典型的莫过于部分地方政府将新型农村合作医疗的经办服务通过“合同”的形式外包给经验丰富的商业保险公司，实现了“征、管、监、办”相分离的运行模式，一方面利用保险公司的人力资源优势，建立基层结报网络，降低运营成本，另一方面利用保险公司的全国性互助稽查网络核查异地就诊病例，维护基金安全。这种公共服务外包的方法不仅是政府治理改革的新举措，也为新型农村合作医疗的持续健康发展提供了有益的思路。
　　但是，从大环境上看医疗体制不顺、法律保障不健全、道德风险难控等问题都会影响到保险公司在新农合参与过程中的可持续发展。2012年4月，《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》出台，它是由卫生部、保监会等四部委联合出台的。文件不但肯定了商业保险参与新农合经办的重要意义，并且对这种经办模式的职责分工、保险公司的准入条件、政府的监督管理、盈利原则和基金监管等方面都给出了框架式的指导意见。虽然有了政策的支持和引导，但从深层次分析，我国农村地广人多，各县市经济发展水平、医疗供给水平、筹资力度和补偿方式都不尽相同，商业保险参与新农合要在全国范围内推广任然存在许多阻碍。因此有必要进一步研究由商业保险公司承担新农合经办业务与其他经办模式相比的优势与不足，讨论并挖掘有效结合的最佳模式，并找出规避风险的途径和方法。
　　本文采用了理论分析与实证分析相结合、定性分析与定量分析相结合的研究方法。其中理论分析主要包括对公共服务外包相关理论和新农合公共产品性质的分析。实证分析则是以浙江省采取不同经办模式的龙游、开化两县为对照，了解商业保险参与新农合经办的动力、现状、优势、风险、存在问题等。其中，定量研究涵盖了对两地农民的满意度调查、筹资情况、基金使用状况、结余情况以及经办成本等数据的对比分析。定性研究则主要通过对卫生行政部门相关负责人、保险公司相关负责人、各级医疗卫生机构医保办工作人员的关键人物访谈和半结构式访谈。
　　本研究的主要结果:提炼了商业保险公司参与新农合经办服务的以下几点优势，主要包括利于新农合工作效率的提高、有利于控制次均费用、有利于对定点医疗机构的监管、有利于对异地就诊病例的稽查、有利于降低新农合运行成本、有利于构建多层次的农村医疗保障体系;而问题和风险主要在与缺乏法律与政策的保障、定点医疗机构不配合、道德风险难控、商业保险的逐利的目的与新农合的公益性相冲突。
　　政策建议:商业保险机构方面应借助政府职能转变和职能外包的大环境争取政策支持，与有关部门密切配合，依法经营，规范管理，积极参与新农合;树立正确的经营理念，处理好短期利益和长远利益的关系;加强精算技术开发、人才培养和储备，才能提高新农合经办能力。政府部门方面应制定和完善政策法规，站在保险公司的立场上充分考虑对方的应有利益，适当地进行税费减免、亏损补贴等政策，激发商业保险参与新农合的积极性;明确与商业保险机构的责任划分;应增强对保险服务环境的监控，加强对医疗工作人员的道德教育。

目录

摘要

一、绪论

(一)研究的背景

(二)研究目的和意义

1．研究目的

2．研究意义

(三)国内外研究现状

1．公共服务外包相关的国内外研究现状

2．国内外对于商业保险参与新农合的研究现状

(四)研究思路和方法

二、新型农村合作医疗制度的公共产品性质

(一)新农合制度的身份界定——公共产品理论

1．公共产品理论概要

2．新农合是一种准公共产品

3．公共服务之新农合经办服务

(二)商业保险参与新农合的理论依据

1．公共服务外包理论

2．管办分离—公共服务管理体制改革的新要求

(三)国际医疗保险经办服务模式及我国新农合经办的发展状况

三、浙江省两县两种经办模式的比较

(一)研究对象和两地基本情况

1．研究对象

2．两地基本情况及经办模式介绍

(二)研究方法

(三)两地新型农村合作医疗运行状况分析比较

1．两地新型农村合作医疗参合情况比较

2．两地新型农村合作医疗筹资情况比较

3．两地新型农村合作医疗住院补偿情况

4．两地新型农村合作医疗门诊补偿情况比较

5．两地新型农村合作医疗各级医疗机构住院补偿情况比较

6．两地新型农村合作医疗基金使用情况比较

7．两地新型农村合作医疗管理成本比较

(四)新农合满意度调查

1．资料与方法

2．调查结果

四、讨论与建议

(一)商业保险公司参与新农合经办服务的优势

1．有利于新农合工作效率的提高

2．有利于控制次均费用

3．有利于对异地就诊病例的稽查

4．有利于降低新农合运行成本

5．有利于构建多层次的农村医疗保障体系

(二)商业保险公司参与新农合经办服务存在的问题

1．缺乏法律保障

2．新农合的公益性与商业保险的逐利的目的相冲突

3．定点医疗机构不合作

(三)对商业保险公司参与新农合的政策建议

1．对于商业保险公司方面的政策建议

2．对于政府方面的政策建议

参考文献

附录

致谢

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