低温肺保护液在先心病伴肺动脉高压体外循环中的肺保护作用

摘要

背景：随着人工心肺机的改进、心肌保护措施的完善和外科技术的不断提高，心内直视手术的死亡率和并发症发生率已日趋下降，但目前体外循环(cardiopulmonarybypass,CPB)术后肺脏损伤仍然是临床上最为常见的并发症之一，肺损伤的严重程度直接影响术后的恢复和预后情况，尤其是术前伴有肺动脉高压的患儿。CPB术后几乎所有患者均有不同程度的肺脏损伤，多数病人表现为体外循环后短暂的亚临床功能改变，仅有低于2％的病人表现为典型的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，然而一旦并发ARDS，病人术后恢复时间、住院时间将明显延长，且死亡率高于50％。本项研究中我们配制含乌司他丁的低温肺保护液运用局域肺动脉灌注的方式在心内直视手术过程中进行干预，以求达到防治肺损伤的目的。 对象：选择2005.9-2006.4浙江大学医学院附属儿童医院心胸外科收治的左向右分流先心病伴中重度肺高压的患儿40例，中重度肺动脉高压以肺动脉收缩压/体循环收缩压大于＞0.45为标准，手术前有感染征象(白细胞＞12000/μl，体温＞38℃，C-反应蛋白＞8mg/L)、过敏史者除外。实验对象均经询问病史、体检、胸片、心电图和心脏超声检查获取临床资料确诊，心脏B超频谱多普勒检查测得肺动脉收缩压与同时点电子血压计测得体动脉收缩压的比值(Pp/Ps)作为评价肺动脉高压的指标。40例患儿中男26例，女14例，年龄2月-11岁，平均1.81±2.31岁。其中室间隔缺损28例，室间隔缺损+房间隔缺损10例，室间隔缺损+动脉导管未闭1例，房间隔缺损1例。将实验对象以抽签法随机分配为灌注组(perfusedgroup，p组)和对照组(controlgroup，c组)，各20例。灌注组和对照组的年龄、体重、心胸比例以及Pp/Ps之间无显著性差异，两组具有可比性。 方法：两组均在静脉吸入复合麻醉、中低温体外循环下行心脏畸形矫治手术，对照组按照常规阻断升主动脉后在主动脉根部灌注心肌保护液，灌注组则在灌注心肌保护液的同时经肺动脉根部灌注4℃低温肺保护液，术中20-30分钟再等量灌注一次。低温肺保护液成分：乌司他丁(1万U/kg)(由广东天普生化医药股份有限公司提供，广东)、山莨菪碱(1mg/kg)、甲基强地松龙(30mg/kg)、盐酸精氨酸(10g/L)、碳酸氢纳(2g/L)、低分子右旋糖苷(60ml/kg)。两组在开胸后及回sICU后0、3、6h四个时点监测患儿的血气及呼吸功能指标(动态肺顺应性，肺泡—动脉氧阶差)；在开胸后及回sICU后0、3、6、24h五个时点抽取动脉血1.0ml，其中0.5ml新鲜抗凝血采用流式细胞仪直接免疫荧光法探测CD11b表达情况，另外0.5ml动脉血3000rpm离心10min分离血清，置-30℃冻存待检；两组在停体外循环后取右中肺组织，分别在光镜、电镜下观察肺组织学改变情况。血清标本解冻后放免法检测其中的TNF-α。数据处理：采用SPSS12.0统计软件对计量指标进行统计分析，两组间比较采用t检验，两组间多时点比较采用重复测量方差分析，多组间两两比较采用单因素方差分析LSD法，结果用-x±s表示。P＜0.05为具有统计学意义，P＜0.01为显著统计学意义。 结果 1.40例患儿均经手术治疗治愈出院，无死亡病例。肺灌注组与对照组相比，住院时间无显著性差异；呼吸机辅助时间较对照组短，具有显著性差异(t=2.564，.P＜0.05)。 2.肺灌注组与对照组的肺换气功能指标肺泡—动脉氧阶差(A-aDO2，mmHg)术后均明显升高，术毕最为显著，随后逐渐下降，术后6小时仍较术前偏高。在术毕组间A-aDO2差异不明显，无统计学意义，但在术后3、6h相比较，肺灌注组较对照组小，差异具有统计学意义(F=5.14，P＜0.05；F=7.99，P＜0.01)。3.肺灌注组与对照组的肺通气功能指标(Cdyn，ml/cmH2O/kg)术毕均明显降低，术后3小时最为显著，随后逐渐恢复。组间比较：在术毕及术后3小时Cdyn差异不明显，无统计学意义；术后6h相比较，肺灌注组较对照组恢复快，差异具有统计学意义(F=5.14，P＜0.05)。 4.肺灌注组患儿血清TNF-α水平(pg/ml)在术毕开始上升，术后3h达到峰值，6h后逐渐下降，术后24h基本恢复术前水平。与对照组比较，肺灌注组峰值明显比对照组小，恢复回落也较快。术后0、3h肺灌注组的血清TNF-α水平显著低于对照组，差异具有统计意义(F=5.39，P＜0.05；F=8.87，P＜0.01)。 5.肺灌注组患儿新鲜全血中性粒细胞表面的CD11b平均荧光强度(MFI)水平在术后显著上升，术后6小时达到峰值，24小时基本恢复术前水平。术前肺灌注组与对照组相似，但术后3h、6h肺灌注组显著低于对照组，差异具有统计学意义(F=5.204，P＜0.05；F=4.323，P＜0.05)。 6.光镜下灌注组肺组织炎症细胞聚集和渗出不明显，肺间质轻度水肿；对照组可见肺组织内大量炎症细胞浸润，肺泡内及间质水肿明显。透射电镜下可见灌注组肺泡Ⅱ型上皮细胞线粒体完整、内质网无明显扩张，气血屏障正常；对照组肺泡上皮细胞线粒体肿胀、板层体空泡化、内质网扩张、微绒毛脱落，肺间质水肿，气血屏障增宽。 结论 1.动脉灌注含乌司他丁的低温肺保护液可减少中性粒细胞在肺内的聚集，并抑制TNF-α的释放、中性粒细胞表面CD11b的表达，提示该项干预减轻了CPB术后炎症反应，从而减轻体外循环过程对肺的损伤。 2.根据两组呼吸功能指标、肺组织活检及临床指标的比较观察，可得出肺动脉灌注含乌司他丁的低温肺保护液可减轻CPB术后急性肺损伤，改善术后早期肺通气和换气功能，缩短机械通气辅助时间，促进术后呼吸功能的恢复。

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摘要

引言

研究对象和方法

结果

讨论

结论

参考文献

黏附分子与心肺转流术肺损伤

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