妊娠期糖尿病不同诊断标准的围产结局分析

摘要

研究背景:妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)是指妊娠期首次发现或发生的任何程度的糖耐量异常，是妊娠期最常见合并症之一，可导致各种不良围产结局，最常见的是妊娠期高血压疾病、巨大儿、早产及羊水过多、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症等。其中妊娠期高血压疾病的风险GDM比正常孕妇增高2-3倍，并且随着糖代谢异常程度加重，妊娠期高血压疾病发病率呈增加趋势。GDM孕妇羊水过多的发病率较非糖尿病孕妇多10倍，其发生可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎儿尿量增多有关。GDM胎儿因胰岛素分泌增多导致巨大儿发生率增高，而巨大儿发生难产、产道损伤、剖宫产手术风险增高;GDM孕妇高血糖环境可导致胎儿高胰岛素血症形成，后者具有拮抗糖皮质激素促进肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，胎儿肺成熟延迟，导致新生儿呼吸窘迫综合征、湿肺等发生率增加，而胎儿高胰岛素血症同时可引起新生儿低血糖。此外，胎儿高胰岛素血症也可导致胎儿血液中红细胞数量增多，出生后有核红细胞短时间破坏可引起新生儿高胆红素血症。另外，许多研究表明孕前体重BMI及孕期体重增长都与GDM母儿不良预后相关，而GDM孕妇血脂水平与GDM母儿预后特别是心血管疾病及代谢综合征等相关。
　　既往国内外GDM的诊断标准包括NDDG标准、ADA标准以及WHO标准等，因诊断方法及血糖阈值的差异，GDM的发病率及围产结局各异。2011年起国内开始采用IADPSG标准，IADPSG标准起源于美国国立卫生研究院(NationalInstitutesofHealth，NIH)进行高血糖与妊娠不良结局关系（HyperglycemiaandAdversePregnancyOutcome，HAPO）研究，根据巨大儿、剖宫产率、新生儿低血糖等不良预后而制定的新的GDM诊断标准。但HAPO研究缺乏中国内地的人群数据，因此IADPSG标准对于中国内地人群的适应性值得进一步探讨。并且IADPSG标准和既往诊断标准相比其血糖测定阈值明显降低，因此GDM发病率将较前明显上升。研究不同诊断标准下人群中GDM的发病率、围产结局的差异，探讨IADPSG标准对中国人群的适应性，对于GDM诊治、减少不良围产结局具有深远的临床意义。
　　研究目的:探讨妊娠期糖尿病不同诊断标准与围产结局的关系。
　　研究方法:选择2011年6月1日至2011年12月31日在浙江大学医学院附属妇产科医院分娩的6681例并常规行75g葡萄糖耐量试验的孕妇为研究对象，符合IADPSG标准诊断的单胎活产孕妇607例;在这些病例中符合NDDG标准的GDM及GIGT的单胎活产孕妇共367例，余下的IADPSG新增GDM为254例。本研究比较各组孕妇孕期并发症、新生儿预后等围产结局及体重、血液指标差异。
　　研究结果：
　　(1)妊娠期糖尿病及糖耐量异常的发病率:IADPSG标准诊断为GDM发病率9.09％(607/6681)，NDDG组GDM及GIGT总病率为5.28％(353/6681)，IADPSG组GDM发病率明显高于NDDG组，差异有统计学意义(P＜0.01)。
　　(2)剖宫产率及剖宫产指证比较:IADPSG组剖宫产率为62.11％(377/607)，高于NDDG组的61.76％(218/353)，差异有统计学意义(P＜0.01)。除社会因素及疤痕子宫因素外，NDDG组单胎剖宫产指证排列前五位的分别为孕期并发症（包括子痫前期、羊水过少、前置胎盘及ICP等）(18.81％)、试产失败（包括相对头盆不称及产道产力异常）(18.81％)、胎位异常(12.39％)、巨大儿(11.01％)、胎儿窘迫(6.88％);而IADPSG新增组为试产失败(20.75％)、胎儿窘迫(14.47％)、孕期并发症(13.21％)、巨大儿(10.69％)、胎位异常(10.06％);IADPSG组分别为:试产失败(19.63％)、孕期并发症(16.71％)、胎位异常(11.41％)、巨大儿(10.88％)、胎儿窘迫(10.08％)。
　　(3)妊娠并发症比较:NDDG组子痫前期和ICP的发病率分别为4.25％(15/353)和7.65％(27/353)，明显高于IADPSG新增组的1.18％(3/254)和4.72％(12/254)，差异有统计学意义（分别为P＜0.05和P＜0.01），但NDDG组和IADPSG组相比（分别为2.97％、6.43％）相比，虽然发生率增加，但是无统计学意义。NDDG组孕妇胎膜早破发病率为16.15％(57/353)低于IADPSG新增组的21.65％(55/254)，差异具有统计学意义(P＜0.01)，但和IADPSG组的18.45％(112/607)差异无统计学意义。NDDG组、IADPSG新增组及IADPSG组的妊娠期高血压疾病发病率（分别为9.63％、7.87％、8.9％）、羊水过多发病率(分别为3.4％、3.54％、3.46％)及羊水过少发病率（分别为4.82％、8.27％、6.26％）虽有差异，但无统计学意义(P＞0.05）。
　　(4)新生儿预后比较:NDDG组早产儿发病率11.61％(41/353)低于IADPSG新增组的12.2％(31/254)，差异具有统计学意义（P＜0.05），但以上两组与IADPSG组(11.86％(72/607))相比差异无统计学意义。同时NDDG组新生儿湿肺发生率为3.4％(12/353)，明显低于IADPSG新增组的7.09％(18/254)(P＜0.05)，两组与IADPSG组(4.94(30/607))相比差异无统计学意义(P＞0.05)。NDDG组、IADPSG新增组及IADPSG组各组间巨大儿发生率（分别为7.49％、8.66％、8.07％）、大于胎龄儿发生率（分别为8.93％、9.16％、9.03％）、小于胎龄儿发生率(分别为1.7％、1.18％、1.48％)、呼吸窘迫综合征发生率（分别为1.42％、0.39％、0.99％）、新生儿窒息发生率（分别为4.82％、5.91％、5.27％）、新生儿低血糖发生率(分别为2.27％、0.79％、1.65％)、高胆红素血症发生率(分别为7.08％、11.42％、8.90％)、应激性高血糖发生率（分别为1.98％、0、1.15％）、先天性畸形发生率(分别为1.41％、3.54％、2.31％)等方面的差异均无统计学意义(P＞0.05）。
　　(5)GDM高危因素比较:NDDG组、IADPSG新增组及IADPSG组在糖尿病家族史（分别为6.8％、7.09％、6.92％）、自然流产史（分别为13.03％、11.02％、12.19％）、不良孕产史（分别为4.25％、4.33％、4.28％）、巨大儿生育史（分别为4.25％、4.33％、4.28％)、甲减病史（分别为1.98％、0.79％、0.66％）、月经稀发发生率(分别为22.7％、20.5％、21.7％)及本次辅助生殖受孕（分别为3.97％、5.12％、4.45％）等方面的差异均无统计学意义(P＞0.05）。
　　(6)两组体重及BMI比较:NDDG组、IADPSG新增组及IADPSG组孕妇在孕前体重（分别为54.09±9.46kg、54.64±9.08kg、54.32±9.30kg），产时体重（分别为68.38±10.18kg、69.39±9.47kg、68.80±9.89kg），体重增长（分别为14.32±4.37kg、14.70±4.15kg、14.48±4.28kg）孕前BMI（分别为21.17±3.46kg/m2、21.09±3.24kg/m2、21.14±3.37kg/m2）及产时BMI(26.77±3.63kg/m2、26.78±3.35kg/m2、26.77±3.51kg/m2)差异均无统计学意义(P＞0.05)。
　　(7)血液化验指标比较:NDDG组、IADPSG新增组及IADPSG组孕妇甘油三酯（分别为3.60±1.58mmol/L、3.42±1.51mmol/L、3.52±1.55mmol/L），胆固醇（分别为6.10±1.28mmol/L、6.22±1.33mmol/L、6.15±1.30mmol/L）、高密度脂蛋白—胆固醇（1.70±0.45mmol/L、1.76±0.41mmol/L、1.72±0.44mmol/L）、低密度脂蛋白—胆固醇（分别为2.73±0.99mmol/L、4.27±21.01mmol/L、3.39±13.75mmol/L）、血清铁（分别为16.36±9.30mmol/L、16.44±10.57mmol/L、16.39±9.85mmol/L）、转铁蛋白（分别为3.95±0.70g/L、3.94±0.74g/L、3.95±0.72g/L）及血色素（分别为122.84±11.69g/L、122.11±13.40g/L、122.53±12.43g/L）、CRP（分别为6.75±14.86mg/L、5.25±6.33mg/L、6.11±12.01mg/L）差异均无统计学意义(P＞0.05)。
　　结论：
　　(1)与NDDG标准相比，IADPSG标准GDM发病率明显升高;
　　(2)采用IADPSG诊断对减少子痫前期、早产儿、湿肺等不良围产结局有重要意义，对IADPSG标准诊断的GDM孕妇进行饮食控制，血糖管理，必要时行胰岛素治疗等有利于孕期BMI控制，可降低血脂水平，对远期母儿代谢综合征预防有重要意义。
　　(3)IADPSG标准无需测量服糖后3小时血糖值，操作更简单方便，在孕期检查中具有更强的操作性，有利于临床推广。