经导管主动脉瓣置入术治疗重度主动脉瓣狭窄的疗效观察与安全性研究

摘要

背景:
　　主动脉瓣狭窄(AS)指由于风湿性心脏病、先天畸形、瓣膜钙化等原因导致的主动脉瓣病变，表现为主动脉瓣开放受限，有效瓣口面积减小，跨瓣血流阻力增加，进而出现相关临床症状。在美国，外科病理结果显示钙化的主动脉瓣狭窄最常见，约占51％，二叶瓣和风湿性病因所导致的狭窄分别占36％和9％1。国外报道65岁以上人群中发病率为2％-7％，75岁以上人群中的发病率达4.6％2,3。 AS患者可保持长期无症状，一旦出现症状，则预后很差，研究表明有症状的严重主动脉瓣狭窄患者5年生存率仅有15％-50％4-7。外科主动脉瓣置换术(SAVR)一直是症状性主动脉瓣狭窄的主要治疗方式2，但仍有约30％-40％症状性重度AS患者不能接受SAVR8。经导管主动脉瓣置换术(TAVI)经过10年左右的发展，为这部分患者提供了一种全新的疗法，大量注册研究验证了TAVI手术的安全性、可行性和有效性9-17。TAVI已逐渐成为外科手术的有效替代疗法18，至今世界范围内已完成了超过13万例。先天性二叶主动脉瓣(BAV)是一种比较常见的先天性心脏瓣膜病，发生率0.5％～2％19，由于二叶主动脉瓣存在瓣膜无法完全扩张的风险，因而成为TAVI的相对禁忌症。TAVI在BAV患者中的应用国外已有报道20-25，显示TAVI可明显改善血流动力学指标和临床症状，是安全、可行的。本文拟入选重度主动脉瓣狭窄患者，给予TAVI介入治疗，评价其疗效与安全性。
　　第一部分经导管主动脉瓣置入术（TAVI）治疗重度主动脉瓣狭窄的疗效观察
　　目的:
　　本研究旨在评价经导管主动脉瓣置入术(TAVI)在重度主动脉瓣狭窄患者中的疗效和安全性。
　　方法:
　　入选2013年3月至2014年4月因“胸闷、气促”来我院就诊患者，经超声心动图确诊为重度主动脉瓣狭窄，选择年龄65岁以上，心功能NYHA分级≥Ⅱ级，外科手术高危风险或存在手术禁忌症而不宜实施外科主动脉瓣置换术患者。术前完善心脏、主动脉、股髂动脉及锁骨下动脉CTA，全面评价手术路径、主动脉根部解剖及冠状动脉情况;完善经食道、经胸超声心动图，评价心脏功能，测量瓣口面积，瓣环直径、跨瓣压差等重要参数。TAVI由专业团队完成。TAVI围手术期严密心电监护，术后随访1月、3月、6月和12月，分别进行血清pro-BNP水平监测、超声心动图检查、XYHA分级。主要有效终点为主动脉瓣面积、跨瓣压力阶差，主要复合终点为心功能参数，包括左室射血分数、血清pro-BNP及NYHA分级。次要终点包括术后的全因死亡率，因心衰再次住院率和手术成功率。安全复合终点包括:围术期死亡率、严重脑卒中事件、严重出血事件、围术期心肌梗死、急性肾损伤（3期及透析）、严重血管并发症、瓣膜功能失常及起搏器植入。
　　采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析。所有资料均进行正态性和方差齐性检验。计量资料以(X)±s表示。数据自身前后对照采用配对t检验或非参数配对检验。计数资料采用频数及构成比描述，比较采用卡方检验，必要时Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
　　结果:
　　入选重度主动脉瓣狭窄患者总共18例，男性14例，女性4例，平均年龄75±5岁，STS评分5.80±4.25％，Logistic EuroSCORE18.54±6.76％。TAVI手术成功率100％，术后1年死亡率(5.6％)，死亡原因为肺部感染，发生于术后1月。患者术后1月NYHA分级1例≥ⅢⅡ级(6％)，与术前比较存在显著差异（NYHA分级≥Ⅲ级6％ vs.83.3％，P＜0.001），临床检查与术前相比，主动脉瓣面积明显增大（1.48±0.17cm2 vs.0.53±0.14 cm2，P＜0.001），平均跨瓣压力阶差明显下降（10.94±4.17mmHg vs.55.56±16.84mmHg，P＜0.001），LVEF明显改善（55.29±6.90％vs.49.04±12.10％， P=0.005），pro-BNP明显下降（3206±3525pg/ml vs.11394±11613pg/ml，P=0.003），无一例出现中度以上瓣周漏。术后并发症包括1例轻度卒中，3例因Ⅲ度房室传导阻滞植入永久起搏器，无严重脑卒中、严重出血、心肌梗死、急性肾损伤、严重血管并发症等主要终点事件发生。
　　第二部分:经导管主动脉瓣置入术治疗先天性二叶主动脉瓣伴重度狭窄患者的疗效与安全性研究
　　目的:
　　本研究旨在评价经导管主动脉瓣置入术(TAVI)在先天性二叶主动脉瓣伴重度狭窄患者中的疗效和安全性。
　　方法:
　　入选2013年3月至2014年4月因“胸闷、气促”来我院就诊患者，经超声心动图确诊为重度主动脉瓣狭窄，选择年龄65岁以上，心功能NYHA分级≥Ⅱ级，外科手术高危风险或存在手术禁忌症而不宜实施外科主动脉瓣置换术患者。根据瓣膜病因学进行分组:①先天性二叶主动脉瓣伴重度狭窄组(BAV)，根据双源CT和超声心动图检查确诊;②非先天性二叶主动脉瓣伴重度狭窄组(non-BAV)。
　　患者术前完善心脏、主动脉、股髂动脉及锁骨下动脉CTA，全面评价手术路径、主动脉根部解剖及冠状动脉情况;完善经食道、经胸超声心动图，评价心脏功能，测量瓣口面积，瓣环直径、跨瓣压差等重要参数。TAVI由专业团队完成。TAVI围手术期严密心电监护，术后随访1月、3月、6月和12月，分别进行血清pro-BNP监测、超声心动图检查、NYHA分级。主要有效终点为主动脉瓣面积、跨瓣压力阶差，主要复合终点为心功能参数，包括左室射血分数、血清pro-BNP及NYHA分级。次要终点包括术后的全因死亡率，因心衰再次住院率和手术成功率。安全复合终点包括:围术期死亡率、严重脑卒中事件、严重出血事件、围术期心肌梗死、急性肾损伤（3期及透析）、严重血管并发症、瓣膜功能失常及起搏器植入。
　　采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析。所有资料均进行正态性和方差齐性检验。计量资料以(X)±s表示。数据组间对照采用t检验或Mann-Whitney U检验。计数资料采用频数及构成比描述，比较采用卡方检验，必要时Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
　　结果:
　　入选重度主动脉瓣狭窄患者总共18例。其中BAV组8例，男性6例，女性2例，平均年龄74±3岁，STS评分4.43±1.80％，Logistic EuroSCORE18.05±5.07％;non-BAV患者共10例，男性8例，女性2例，平均年龄76±7岁，STS评分6.89±5.34％，Logistic EuroSCORE18.93±8.12％。术前基线资料比较，两组年龄、性别、体质指数(BMI)、肌酐水平、STS评分、Logistic EuroSCOR、伴随疾病、起搏器植入情况之间无显著性差异，两组间具有可比性。与non-BAV组比较，BAV组患者术前主动脉瓣面积更小（0.44±0.06 cm2 vs.0.61±0.14 cm2，P=0.005）。BAV组和non-BAV组在手术成功率(100％ vs.100％，P=1.00)、术中瓣中瓣(12.5％ vs.10％，P=1.00)、冠脉阻塞(0％vs.0％，P=1.00)、瓣膜移位(0％vs.0％，P=1.00)及中途转开胸手术(0％vs.0％，P=1.00)无显著差异。术后1月两组主动脉瓣面积（1.50±0.12 cm2vs.1.47±0.21 cm2，P=0.68）、平均跨瓣压力阶差（9.86±3.39mmHg vs.11.78±4.71 mmHg，P=0.38）、中度以上瓣周漏(0％vs.0％，P=1.00)无明显差异。与non-BAV组比较，BAV组术后1月主动脉瓣面积变化（变化值1.07±0.09 cm2 vs.0.82±0.14 cm2，P=0.001;变化率249±38％ vs.143±44％，P＜0.001）和NYHA分级变化(变化值-2.00±0.58 vs.-1.22±0.67，P=0.003;变化率63±14％ vs.38±19％，P=0.01)存在显著差异，跨瓣压差、LVEF及血清pro-BNP水平变化无明显差异。BAV组术后全因死亡率(0％ vs.10％，P=1.00)、严重脑卒中(0％vs.0％，P=1.00)、严重出血(0％vs.0％，P=1.00)、心肌梗死(0％vs.0％，P=1.00)、急性肾损伤(3期及透析）(0％vs.0％，P=1.00)、严重血管并发症(0％vs.0％，P=1.00)与non-BAV组比较无显著差异。
　　结论:
　　本研究评估TAVI技术治疗高危、老年重度主动脉瓣狭窄患者的疗效与安全性，结果表明，TAVI技术有效增加重度主动脉瓣狭窄患者的主动脉瓣面积，降低平均跨瓣压力阶差，显著下调血清pro-BNP水平，改善左室收缩功能和NYHA心功能分级，是一种安全有效的微创介入方法，具有良好的临床应用前景。与非先天性二叶主动脉瓣畸形患者比较，TAVI技术能够更有效改善先天性二叶主动脉瓣畸形伴有重度狭窄患者的主动脉瓣面积和NYHA分级，但不增加围术期死亡率和严重脑卒中事件、严重出血事件、围术期心肌梗死、急性肾损伤（3期及透析）、严重血管并发症、瓣膜功能失常及起搏器植入等并发症发生率，提示TAVI在BAV患者中同样有效、安全。