“五步法”胆囊癌术前决策框架的初步构建

摘要

第一部分胆囊癌根治术后生存获益的术前预测方法
　　目的：现有胆囊癌常用的预后分期系统(AJCC，JSBS)存在一个共同缺点，即完全依赖术后病理。因此，这些评估预后的方法在术前决策中都无法使用。在2014.1版NCCN指南中的术前诊疗常规中，CA19-9和CEA是被推荐考虑的肿瘤指标。本部分能否利用这两个指标建立一个胆囊癌术前预测方法，预测根治术后病人的生存获益。
　　方法：规范的手术是准确的病理分期的基础，因此，仅符合NCCN根治术标准的病人被纳入这部分研究。共计73名病人纳入研究。
　　结果:通过多因素生存分析，CA19-9升高(P＜0.05)和CEA升高(P＜0.001)被确定为两个独立的术后生存因素。作为联合使用策略，患者按照预后分为如下三组:Ⅰ组，CEA升高，不论CA19-9正常或升高;Ⅱ组，CA19-9升高，但CEA正常;Ⅲ组，CA19-9和CEA均正常。Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ组的5年生存率分别为0.0％，14.0％和42.8％(P＜0.05)，以上三组分类提示在能成功实施根治术的前提下，病人的术前对生存获益的预测分别为“差”，“中”，“好”。
　　结论:作为术前预测的新策略，联合使用CA19-9和CEA可以简单高效地给外科医生一个预后的初步估计。对于肿瘤指标升高，特别是CEA升高的病人，行扩大根治术需谨慎。而对于两个指标都正常的病人应当力争R0切除，即使术后有并发症增加的风险。
　　第二部分胆囊癌淋巴转移术前影像诊断缺陷及新预测方法的构建
　　目的:本部分(1)验证现有影像学对淋巴结转移的评估是否符合临床要求;(2)分析淋巴结转移相关危险因素，构建新方法提高淋巴结转移的术前发现率。
　　方法:纳入研究要求除了第一部分中关于根治手术的要求外，根据AJCC系统对淋巴结评估的一般要求，需要对于T1b及以上的病人淋巴结清扫数为3个或以上。最终，63名病人纳入研究。
　　结果:术前仅有31.3％的淋巴结转移病人(10/32)通过CT得到诊断，提示单独影像学的临床价值较差。通过多因素分析，淋巴结转移的两个危险因素分别是年龄低于60岁(OR=6.24，P＜0.01)以及CA19-9升高(OR=5.70，P＜0.05)。对有淋巴结转移但影像学未发现的病人进行分析，81.8％(18/22)的病人有至少一个以上的危险因素，其中31.3％(10/32)年龄低于60岁，37.5％(12/32)的病人有CA19-9升高。此外，在淋巴结转移的病人中，年龄低于60岁是有3个或以上淋巴结转移的危险因素(OR=3.41，P＜0.05)。
　　结论:现有影像学对淋巴结转移术前发现率较低。结合CA19-9升高和年龄的新策略可以弥补这一缺陷。此外，年龄低于60岁是多个阳性淋巴结的危险因素，这类病人需保证高质量的淋巴结清扫。