经口内镜下肌切开术(POEM)治疗44例贲门失弛缓症临床疗效观察

摘要

贲门失弛缓症(achalasia，AC)是一种食管下段括约肌(Lower esophagealsphincter, LES)运动功能障碍性疾病，病因尚不明确。该病的病理生理特征是食管下段括约肌松弛障碍。因食管下段括约肌松弛障碍，导致食物不能顺利通过贲门进入胃内，进而出现一系列相关症状。贲门失弛缓症的主要症状有吞咽困难、胸痛、反流、呕吐等，严重时可出现恶液质。该病的治疗方法主要有内镜下球囊扩张、肉毒素注射、食管支架及外科手术治疗。内镜下球囊扩张术疗效肯定，治疗时间短，显效快，但远期疗效欠佳，部分患者需多次扩张，存在穿孔等并发症;肉毒素注射操作简单，耐受性好，并发症少，但有效期短，需重复注射。临时食管支架治疗存在支架移位或脱落的并发症，术后胸痛、反流等发生率也较高，多作为一种过渡性治疗手段。手术治疗虽疗效肯定，但其手术风险及创伤较大，并发症多，费用较高，患者常难以接受。自2010年日本学者Inoue等[1]报道经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)以来，POEM以其创伤小，媲美手术治疗的疗效被越来越多的临床医生所采用。但国内外对其中、长期疗效及疗效评价方法报道较少。
　　目的:
　　探讨POEM治疗AC的疗效、并发症及疗效评价方法等。
　　方法:
　　对2012年6月至2016年5月之间，根据临床表现、食管造影、胃镜等检查诊断为AC的44例患者行POEM治疗。患者年龄11～82岁，平均年龄（46.9±16.1）岁，病程最短者1月，最长者40年，平均病程（99.5±102.8）月。POEM手术步骤如下:(1)切开食管黏膜层建立隧道入口;(2)分离黏膜下层，建立黏膜下隧道;(3)胃镜直视下切开环形肌，贲门附近切开全层肌层;(4)金属钛夹夹闭黏膜层切口。统计分析术前、术后患者Eckardt评分、胸部CT食管最大径、食管X线造影食管最大径、体重等变化，评估手术疗效。
　　结果:
　　44例患者全部成功完成POEM，手术时间（从黏膜下注射开始至完全封闭隧道开口结束）45min～311min，平均手术时间（118.9±65.7）min，黏膜下隧道长度（12.9±1.1）cm，肌切开长度（9.6±2.4）cm。术后住院时间最长14d，最短2d。术后住院平均天数为6.05d。44患者术后经1～39（9.3±9.2）月随访，吞咽困难、胸骨后疼痛、反流均较前缓解，术后1月、3月、6月的Eckardt评分由术前的（6.6±2.0）分分别下降至（1.2±1.1）分、（1.1±1.1）分和（1.2±1.2）分。其中32例患者术后1月、3月、6月、1年的Eckardt评分由术前的（6.5±2.0）分分别降至（1.3±1.2）分、（1.3±1.1）分、（1.4±1.3）分和（1.2±1.1）分，14例患者术后1月、3月、6月、1年、2年的Eckardt评分由术前的（6.2±2.4）分分别降至（0.8±0.9）分、（0.9±0.9）分、（0.9±0.9）分、（0.9±1.0）分和（0.9±1.0）分。术后体重由术前（53.2±10.9）kg上升到（58.3±11.7）kg。其中10例患者的术后胸部CT食管最大径均值由术前的（41.5±14.9）mm下降到（25.7±8.5）mm。10例患者术后X线造影食管最大径较术前减小了（29.3±16.8）％。术后发现食管瘘、纵隔气肿1例，未予特殊处理自行好转。术后伴发热27例，占61.4％(27/44)。体温≥38.5℃7例，其中2例因咳嗽、发热行胸部CT检查发现肺部感染、胸腔积液，经抗感染、胸腔置管等治疗4d后体温恢复正常;余5例患者体温均在4d内恢复正常。体温37.2～38.5℃患者20例，其中1例因剧烈腹痛行全腹部CT扫描发现膈下游离气体，考虑继发消化道穿孔，予加强抗感染、持续胃肠减压等治疗后好转;余19例患者中有4例行胸部CT检查，发现双肺感染1例，加强抗感染等治疗后感染得到控制，19例患者体温均在4d内恢复正常，围手术期及随访期内无患者死亡。
　　结论:
　　POEM治疗贲门失弛缓症安全、高效。评价手术疗效有Eckardt症状评分，生活质量评价等主观指标及食管X线造影、胃镜、食管测压等客观指标。Eckardt积分下降幅度结合胸部CT、食管X线造影等客观指标能更客观地预测手术效果。

目录

声明

致谢

摘要

缩略词表

1 前言

2 临床资料与方法

2．1 临床资料

2．2 手术方法

2．3 术后随访

2．4 统计学分析

3 结果

3．1 手术结果

3．2 临床症状、体重改善情况

3．3 胸部CT、食管X线造影及胃镜改善情况

3．4 手术并发症

4 讨论

5 结论

6 研究中的不足点

参考文献

贲门失弛缓症的内镜下治疗进展

作者简历及在学期间所取得的科研成果