左锁骨下动脉覆盖后重建及腔内重建技术在降主动脉疾病腔内修复术中的应用研究

摘要

背景:
　　随着血管腔内技术的快速发展和进步，目前胸主动脉腔内修复术(Thoracic Endovascular Aortic Repair，TEVAR)已逐渐成为治疗降主动脉疾病的一线治疗方式，但也逐渐出现了不少新的挑战，其中之一就是主动脉弓上分支的保留问题。约40％患者的降主动脉原发病变靠近左锁骨下动脉，此时行TEVAR治疗就需要覆盖左锁骨下动脉。覆盖左锁骨下动脉会带来额外的风险，包括脑缺血（如脑梗塞、短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能障碍等）、脊髓缺血症状（如截瘫）和左上肢缺血症状等。但由于不同研究的研究人群和涵盖病种不同，不同作者所报道的结果也不相同。
　　对于血管重建技术在降主动脉疾病TEVAR术中覆盖左锁骨下动脉患者中的作用评价，主要基于两个要素：重建获益和重建风险。现有研究结果中的血管重建技术基本上以颈动脉一左锁骨下动脉旁路、左锁骨下动脉移植术等外科血管重建技术为主。而对于以烟囱支架技术、体外开窗技术、体内开窗技术等为代表的腔内重建技术在TEVAR术中覆盖左锁骨下动脉后重建中的作用及不同腔内重建技术之间的比较均无明确阐述。
　　目的:
　　1.观察并分析降主动脉疾病腔内修复术中左锁骨下动脉覆盖及覆盖后重建对临床结果的影响。
　　2.观察并分析不同腔内重建技术在降主动脉疾病腔内修复术中的应用及临床结果。
　　方法:
　　1.患者资料
　　本回顾性研究选取2014年12月至2017年6月期间，连续在我院中心诊断为降主动脉疾病并接受TEVAR治疗的患者资料。腔内重建技术研究则选择2014年12月至2017年6月期间，连续在我院中心诊断为降主动脉疾病并接受TEVAR及左锁骨下动脉腔内血管重建治疗的患者资料。
　　2.影像学诊断及测量
　　主要通过全主动脉计算机断层扫描三维血管成像（Computed tomography angiography,CTA）来确诊，并通过CTA检查评估原发疾病、降主动脉病变近端锚定区直径，双侧椎动脉直径、主动脉最大直径等。
　　3.治疗方式
　　内科治疗：所有患者入院后均接受积极内科治疗，包括绝对卧床、控制血压（收缩压控制在90-110mmHg），控制心率（60次/分左右），镇痛、镇静、保持大小便通畅等对症处理。
　　胸主动脉腔内修复术（TEVAR手术）：主动脉覆膜支架直径的选择根据左侧锁骨下动脉开口附近胸主动脉正常段直径，一般在其基础上增加10～20％。
　　左锁骨下动脉血管重建术：包括外科重建技术（左颈总动脉一左锁骨下动脉旁路术）和腔内重建技术（烟囱技术、体外开窗技术、体内开窗技术）。
　　4.随访
　　术后1月、6月、12月及每年随访患者临床情况，并进行全主动脉CTA检查。
　　5.统计学处理
　　采用SPSS21.0（IBM，美国）统计软件进行统计分析，其中计数资料以频数或百分比表示，连续性计变量以均数±标准差表示。P＜0.05认为差异有统计学意义。
　　结果：
　　1.一般情况及术前资料
　　总共262例患者，男性193例，女性69例，其中血管保留组156例，单纯覆盖组27例，覆盖重建组79例。血管保留组的平均年龄（59.92±12.45vs55.22±13.80）大于覆盖重建组，而覆盖重建组男性比例(84.81％vs68.59％vs70.37％)大于其他两组。覆盖重建组术前左椎动脉直径大于右椎动脉直径（3.80±0.89vs3.03±0.69）。P＜0.05有统计学意义。
　　2.手术及术后30天结果
　　总共262例患者接受TEVAR术，技术成功率100％;79例患者接受血管重建术，技术成功率93.67％。术后30天内，共发现脑缺血事件4例，脊髓缺血1例，上肢缺血2例，其它并发症12例;再次相关手术7例，死亡3例。
　　覆盖重建组的手术时间（161.32±59.31vs71.55±28.83vs76.67±29.54）大于血管保留组和单纯覆盖组。血管保留组的主动脉支架直径（33.00±3.46vs35.04±3.86vs34.43±3.60）和长度（171.38±31.52vs188.04±18.75vs184.29±31.48）均小于单纯覆盖组和血管保留组。单纯覆盖组术后住院时间（7.93±6.4vs5.66±1.9vs6.00±2.05）明显长于血管保留组和覆盖重建组。P＜0.05有统计学意义。
　　单纯覆盖组的脑缺血事件发生率(11.11％vs0％vs1.26％)和术后30天内总不良事件发生率(29.63％vs5.13％vs7.59％)高于血管保留组和覆盖重建组。P＜0.05有统计学意义。
　　3.随访结果
　　平均随访534.45天（48～973天），术后30天后再次相关手术8例，死亡21例，三组间比较均无明显差异。
　　单纯覆盖组术后右椎动脉直径（4.34±0.56vs3.07±0.76vs2.96±0.64）大于血管保留组和覆盖重建组。单纯覆盖组术后右椎动脉直径大于术前右椎动脉直径（4.34±0.56vs3.62±0.61）。P＜0.05有统计学意义。
　　4.生存分析及影响因素
　　1年（365天）累积生存率：血管保留组94.87％，单纯覆盖组92.60％，覆盖重建组96.20％;2年（730天）累积生存率：血管保留组90.38％，单纯覆盖组88.89％，覆盖重建组93.67％。三组间没有统计学差异。影响术后总生存率的因素有：年龄（大于65岁）。
　　术后30天内脑缺血事件发生的影响因素：脑血管疾病史和覆盖左锁骨下动脉。
　　5.腔内重建研究的一般资料
　　总共76例患者，男性65例，女性11例，其中烟囱支架组39例，体外开窗组10例，体内开窗组27例。
　　体外开窗组术前左椎动脉直径（2.88±1.25vs3.96±0.82vs3.82±0.54）和左椎动脉优势比例(40.00％vs80.05％vs85.19％)小于烟囱支架组和体内开窗组。P＜0.05有统计学意义。
　　6.腔内重建手术及30天结果
　　总共76例患者接受TEVAR术及腔内血管重建，总体技术成功率93.42％，其中烟囱支架组技术成功率92.31％，体外开窗组技术成功率100％，体内开窗组技术成功率92.59％。术后30天内，共发现并发症6例;再次相关手术2例，无死亡。
　　烟囱支架组的平均手术时间（130.26±41.74vs199.30±74.87vs183.59±49.23）小于体外开窗组和体内开窗组，但术中球囊后扩比例(2.56％vs70.00％vs55.56％)小于体外开窗组和体内开窗组。体内开窗组术后球囊预扩比例(92.59％vs0％vs10％)大于烟囱支架组和体外开窗组。体内开窗组的术后住院时间（8.10±2.92vs5.56±1.29）大于烟囱支架组。P＜0.05有统计学意义。
　　7.腔内重建研究临床随访、生存分析及影响因素
　　平均随访412.86天（48～966天），术后30天后再次相关手术4例，死亡5例，发现内漏5例，三组间比较均无明显差异。
　　2年（730天）累积生存率：烟囱支架组92.20％，体外开窗组90.00％，体内开窗组95.70％。术后总生存时间的影响因素为：脑血管疾病史。
　　结论：
　　1.在降主动脉疾病患者TEVAR术中覆盖左锁骨下动脉会增加脑缺血事件和上肢缺血事件的发生率，延长患者术后住院时间，但不会增加脊髓缺血事件的发生率。
　　2.降主动脉疾病患者TEVAR术中覆盖左锁骨下动脉会导致术后右椎动脉直径的增加。
　　3.对于在TEVAR术中需要覆盖左锁骨下动脉的降主动脉疾病患者进行血管重建会增加手术时间，但能降低术后30天的脑缺血事件和术后30天内不良事件发生率。
　　4.在降主动脉疾病TEVAR治疗中覆盖左锁骨下动脉与血管重建并不直接影响患者的术后总生存时间。影响术后总生存时间的因素有：年龄＞65岁;而影响术后30天脑缺血事件发生的因素有：脑血管疾病史和术中覆盖左锁骨下动脉。
　　5.常规使用腔内技术进行TEVAR术中左锁骨下动脉覆盖后重建具有良好的技术成功率和安全性，且不受急诊/限期手术的影响。
　　6.不同腔内技术在TEVAR术中左锁骨下动脉覆盖后重建中有着各自的优缺点，选择不同的腔内技术进行重建并不影响患者的术后总生存时间。

目录

声明

致谢

摘要

缩略词表

第一部分 降主动脉疾病腔内修复术中左锁骨下动脉覆盖及血管重建的临床研究

前言

研究方法

1 患者资料

2 诊断方法

3 治疗方法

4 随访

5 统计学处理

结果

1 一般资料

2 术前影像学资料

3 治疗方法

4 临床随访

5 影像学随访

6 生存分析

讨论

1 TEVAR在降主动脉疾病治疗中的作用

2 降主动脉疾病TEVAR治疗中左锁骨下动脉覆盖的临床差异

3 降主动脉疾病TEVAR治疗中左锁骨下动脉覆盖和重建的临床结果差异

4 降主动脉疾病TEVAR治疗中左锁骨下动脉覆盖及血管重建的影像学差异

5 降主动脉疾病TEVAR治疗中左锁骨下动脉覆盖与重建对术后生存时间及不良事件发生的影响

结论

参考文献

第二部分 腔内重建技术在降主动脉疾病腔内修复术左锁骨下动脉覆盖后重建中的应用研究

前言

研究方法

1 患者资料

2 诊断方法

3 治疗方法

4 随访

5 统计学处理

结果

1 一般资料

2 术前影像学资料

3 治疗方法

4 临床随访

5 影像学随访

6 总生存分析

讨论

1 TEVAR术中左锁骨下动脉重建的指证

2 烟囱支架技术在TEVAR术中左锁骨下动脉覆盖后的临床应用

3 支架开窗技术在TEVAR术中左锁骨下动脉覆盖后的临床应用

4 不同腔内血管重建技术对术后生存时间的影响

结论

参考文献

综述 左锁骨下动脉覆盖及腔内重建技术在降主动脉疾病腔内修复术中的临床应用

作者简历及在学期间所取得的科研成果