Sepsis-1和Sepsis-3诊断标准对重症监护病房脓毒症患者的临床价值评估

摘要

背景：
　　脓毒症(sepsis)的病死率居高不下，给社会和病人家庭造成了极大的负担。很多幸存的病人还面临着长期的生理、心理和认知功能的损害。因此，脓毒症病人的早期识别就显得尤为重要，但是，临床上脓毒症的诊断标准一直存在争议。
　　1991年提出的sepsis-1和2001年发布的sepsis-2诊断标准，在概念和诊断效能方面没有明显的不同，因此脓毒症的诊断标准20多年来并没有实质上的变化。2016年专家组新提出了新的sepsis-3定义和诊断标准，自发布以来受到了多方面的关注。
　　目的：
　　本研究主要通过比较重症监护病房(ICU)内分别符合sepsis-1和sepsis-3两版诊断标准的脓毒症病人特征，以评估sepsis-1和sepsis-3标准的临床价值。
　　方法：
　　利用MIMIC-Ⅲ数据库，采用结构化查询语言，根据1097条ICD-9感染诊断代码，提取出MIMIC-Ⅲ数据库中的成年感染病人。进而提取出入住ICU第一天内满足两条及两条以上全身炎症反应综合征(SIRS)标准的感染病人（sepsis-1标准），和第一天内序贯器官衰竭评分(SOFA)分值≥2分的感染病人（sepsis-3标准），将两组病人的病人数和21天死亡率进行比较，分析相对漏诊情况。提取出入住ICU第一天满足快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)≥2分的感染病人，与符合sepsis-3标准的脓毒症病人进行死亡率的比较。根据病人的既往病史文本记录，将感染病人分为总体组（A组）、既往无慢性器官功能障碍组（B组）和既往有慢性器官功能障碍组（C组）进行亚组分析。使用sepsis-1/1、sepsis-3/1和sepsis-1/0、sepsis-3/0，来分别表示符合两种诊断标准的病人中既往有和无慢性器官功能障碍的病人，1代表既往有慢性器官功能障碍，0代表既往没有慢性器官功能障碍。计算SIRS标准、SOFA评分和qSOFA评分预测不同亚组感染病人21天死亡的受试者工作特征曲线(ROC)和曲线下面积(AUC)。计算SIRS≥2分、SOFA≥2分和qSOFA≥2分预测21天死亡的灵敏度，特异度、预测值和似然比。
　　结果：
　　本研究共纳入21491个成年感染病人。符合sepsis-1标准的病人中，有13.42％不符合sepsis-3标准，这些病人的21天死亡率为6.96％;相比之下，符合sepsis-3标准的病人中，7.00％不符合sepsis-1标准，其21天死亡率为10.76％。如果排除基础疾病这个影响因素，即在既往没有慢性器官功能障碍的病人中，不符合sepsis-3标准的病人，占sepsis-1病人的比例高达18.41％，这些病人21天死亡率为6.39％;而符合sepsis-3标准的病人中，不符合sepsis-1标准的比例只有6.00％，其21天死亡率为9.11％。在总体感染病人（A组）中，SOFA评分预测21天死亡的ROC曲线下面积AUC值为0.713(95％CI:0.705～0.722)，高于SIRS标准(AUC=0.591，95％CI:0.582～0.600)和qSOFA评分(AUC=0.604，95％CI:0.595～0.613)，且三种评分两两比较的差异均有统计学意义（P均＜0.05）。在既往无慢性器官功能障碍的感染病人（B组）中，SIRS≥2分和SOFA≥2分预测21天死亡率的敏感度分别为96.0％和91.0％，特异度分别为8.3％和21.9％。在研究过程中我们发现，虽然SOFA评分和SIRS标准在统计学上可以计算并比较它们的死亡预测准确性，但是SOFA评分代表的是疾病严重程度，而SIRS标准代表的是机体对于感染的一种临床征象。此外，符合qSOFA≥2分的感染病人的医院死亡率与符合sepsis-3标准的脓毒症病人的医院死亡率略有差异(19.05％vs18.21％，P=0.047)，qSOFA≥2分的感染病人的60天死亡率高达27.35％。
　　结论：
　　相比sepsis-1诊断标准，sepsis-3标准缩小了脓毒症的诊断人群，违背了早期识别的目的，可能会导致诊断的延误;制定sepsis-3标准的时候，比较SIRS标准和SOFA评分的预测准确性这种统计方法可能是不合适的;qSOFA评分操作简单，可以作为ICU内一个有效的筛查工具，用来筛选具有高死亡风险的感染病人。

目录

声明

致谢

摘要

缩略词表

1 前言

2 研究对象和方法

2．2 研究设计和定义

2．3 数据提取

2．4 数据管理和统计学分析

3 结果

3．1 入组情况

3．2 感染病人基本特征

3．4 qSOFA评分≧2分的感染病人死亡率

3．5 sepsis-1和sepsis-3诊断标准的漏诊情况分析(总体和亚组)

3．6 SIRS标准、SOFA评分和qSOFA评分对感染病人21天死亡的预测指标

4 讨论

4．2 sepsis-3标准诊断脓毒症的优缺点

4．3 对sepsis-3诊断标准应用的解读

4．4 sepsis-1标准和sepsis-3标准的漏诊情况分析

4．5 SIRS标准和SOFA评分的死亡预测能力比较

4．6 qSOFA评分在ICU内的实用性分析

4．7 本研究的限制性

5 结论

参考文献

综述

作者简历及在学期间所取得的科研成果