预防性胃肠转流在晚期壶腹周围癌外科治疗中的价值

摘要

目的：晚期壶腹周围癌(periampullarycarcinoma，PAC)的治疗方法繁多，其中是否做预防性胃肠转流一直争议较大，本文拟对预防性胃肠转流在晚期壶腹周围癌外科治疗中的价值作一系统评价。 方法：通过EBSCO，OVID，MEDLINE，EMBASE，BIOSIS，PUBMED，HIGHWIRE以及维普资讯网等数据库检索已发表和未发表的相关文献。选择治疗组为预防性胃肠转流和胆肠吻合术双旁路治疗晚期壶腹周围癌，对照组为单纯胆肠吻合术治疗晚期壶腹周围癌，故采用的指标为术后并发症发生率，术后住院时间、手术死亡率、术后黄疸复发率、胆管炎发生率、术后平均生存期、术后十二指肠及幽门梗阻发生率。由于本研究文献中随机对照试验较少，非随机同期对照研究资料较多，所以本研究对治疗组和对照组的研究指标分别分析其率差和率比，以增加检验效能。研究资料使用ReviewManger4.2.8统计分析软件进行统计分析，同时采用固定效应模型和随机模型分析了综合效应值以及其95％可信限，并分析Meta分析的各研究间是否具有同源性。所有的研究结果均为双侧检验，检验水准为a=0.05。 结果：通过上网检索，查阅相关医学文献库及查阅馆藏资料，共收集了900篇文献报告，约870篇文献报告不符合纳入标准而排除，在选择的30个RCT和NRCT研究结果中，共有12个研究被剔除，18个附有全文的研究(3个RCT和15个NRCT)纳入本课题研究。所涉及病例共近2000例。(1)两种手术方法的并发症发生率的比较：在18项研究中，共有10项研究报告了并发症发生率。Meta分析的结果显示：这10项研究的综合的RR=1.09，其95％可信区间为0.87～1.38，P=0.45；当剔除RCT研究后，其结果与剔除前相似，随机效应模型的结果也与固定效应模型的结果相似。当采用率差来进行分析时，这10项研究的综合的RD为0.03(-0.04，0.09)，P=0.43；当剔除RCT研究后，其结果与剔除前相似，随机效应模型的结果也与固定效应模型的结果相似，故采用率比和率差两项指标均显示两种手术方法间术后并发症发生率没有显著差异。(2)两种手术方法术后住院时间的比较：Meta分析的结果表明两种手术方法术后的平均住院时间没有显著差异，为-0.58(-0.25，0.89)；当剔除RCT研究后，结果没有显著改变，但固定效应模型的结果与随机效应模型的结果有较大差异，可能因为研究项数太少，且研究间又有较大的异质性的原因。(3)两种手术方法手术死亡率的比较：采用相对危险度指标作分析时，Meta分析的RR为1.01(0.76，1.34)，P=0.96，当剔除RCT研究后，结果也与剔除前的结果相似，且随机效应模型的结果与固定效应模型的结果相似，漏斗图也未见明显的出版偏倚。当采用率差作分析时，Meta分析的RD为0.00(-0.04，0.04)，P=0.95，剔除RCT研究后以及随机效应模型的结果均与其相似，说明两种手术方法的死亡率无显著差异。(4)两种手术方法术后黄疸复发及胆管炎发生率的比较：当采用相对危险度指标作分析时，仅一项研究显示前种手术方法较后种手术方法的危险度低，Meta分析的RR为0.49(0.22，1.10)，P=0.08，剔除RCT研究后，结果与剔除前相似，但固定效应模型的结果却显示前种手术方法术后黄疸复发及胆管炎发生率的危险度较后者低。当选用率差做指标分析时，Meta分析的RD为-0.16(-0.36，0.03)，P=0.10。当剔除RCT研究后，结果与剔除前相似，但固定效应模型的结果却显示前种手术方法术后黄疸复发及胆管炎发生率较后者低。(5)两种手术方法术后平均生存期的比较：18项研究中，有3项研究报告了两种手术方法术后生存期的标准误。这3项中两项研究显示前种手术方法的术后生存时间较后种方法长。同质性检验的Q=28.88，P＜0.01，选用随机效应模型的结果，Meta分析的平均生存时间差为0.91(-0.15，1.96)，P=0.09；当剔除RCT研究后，平均生存时间差为0.70(0.22，1.18)，P＜0.01，显示前种手术方法的术后生存时间显著长于后一种手术方法，固定效应模型的结果也显示前种手术方法显著优于后种手术方法。(6)两种手术方法术后十二指肠及幽门梗阻发生率的比较：Meta分析的RR为0.18(0.11，0.27)，P＜0.01，说明前种手术方法发生术后十二指肠梗阻的危险度仅为后种方法的0.18倍，且有显著的统计学差异。当剔除RCT研究后，RR为0.20(0.12，0.32)，也显示出显著的统计学差异，随机效应模型的结果也非常相似。当采用率差指标做分析时，Meta分析的RD为-0.20(-0.27，-0.13)，P＜0.01。当剔除RCT研究后，结果与剔除前相似，固定效应模型的结果也与随机效应模型的结果相似。说明胆肠吻合加胃肠吻合术较单纯胆肠吻合术后不易发生十二指肠梗阻。 结论：在晚期壶腹周围癌的外科治疗上，预防性胃肠转流和胆肠吻合术双旁路联合手术方式相对于单纯胆肠吻合手术治疗能较大幅度降低患者术后十二指肠及幽门梗阻发生率，延长患者术后生存时间，并在一定程度减少患者术后黄疸复发及胆管炎发生率。不增加患者术后并发症发生率，不增加术后住院时间及手术死亡率。同时预防性胃肠转流和胆肠吻合术双旁路联合手术方式治疗晚期壶腹周围癌能为其它辅助治疗提供时机和营养保证。由于Meta分析属于观察性研究，虽然已尽可能收集全部有关的资料，进行盲法评判，但在资料收集、分析等过程中必然存着偏倚，其中常见的是发表性偏倚。因阳性结果比阴性结果容易发表，如仅对已发表的资料进行Meta分析，则有可能出现偏倚性结论。尚需收集更多的随机对照试验文献资料。本结论也需要更进一步的进行大量的随机对照试验来完善。

目录

摘要

前言

资料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

英汉缩略词对照表

致谢

晚期壶腹周围癌外科姑息治疗现状及进展