严重腹腔感染患者免疫失衡与辨证关系的研究

摘要

论文一、严重腹腔感染所致机体免疫失衡的机理研究
　　 目的：研究严重腹腔感染所致多脏器功能障碍综合征（MODS）患者机体免疫失衡的机理及规律。
　　 对象与方法：连续观察严重腹腔感染所致MODS成年患者46例，其中男24例，女22例，年龄36～73岁，平均57.4±10.5岁，APACHE-Ⅱ评分14.5±5.62。根据患者入选第1天APACHEⅡ评分作为病情严重度分级标准将所有患者分为轻型、中型、重型、极重型4组。全部病例采用中西医结合病因及辨证治疗，观察入选后第1、3、7天APACHE-Ⅱ评分及外周血内毒素（ET）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素10（IL-10）、人类白细胞抗原DR位点（HLA-DR）、T辅助淋巴细胞1/2（Th1/Th2）、调节性T淋巴细胞（Treg）测定，尿乳果糖/甘露醇比值（L/M）测定及所有患者SICU住院天数、总住院天数、住院费用并记录患者转归计算28天病死率等终极指标。
　　 结果：患者平均SICU住院11.06±5.40天，平均总住院18.58±5.61天，住院费用9.73±4.23万元，28天病死率为13.04％，.APACHEII大于15分患者病死率显著增加。APACHE-Ⅱ大于10分患者SICU住院天数、总住院天数、住院费用等预后较差。APACHE-Ⅱ小于16分的轻中型患者L/M及ET在1周内出现下降，而重症患者下降不明显。随病情严重程度加重，TNF-α及IL-6水平增加，IL-10水平在重症患者下降不明显，重症患者HLA-DR抗原表达减少，Th1/Th2比值下降，Treg水平增高。
　　 结论：严重腹腔感染时出现肠道屏障功能障碍及其引发的肠源性内毒素血症加重全身炎症反应并引发严重免疫失衡，轻型患者免疫功能在一周内有所恢复，但中型患者在一周时已出现下降趋势，重型患者免疫功能出现明显障碍，并不断加重，而极重型患者免疫功能始终处于严重抑制状态。使得感染进一步难以控制同时导致肠道以外的其他多脏器功能损害，形成并加重MODS。
　　 论文二、严重腹腔感染中医辨证规律及中西医结合疗效观察
　　 目的：研究严重腹腔感染所致MODS患者中医证型分布规律及变化特点，观察中西医结合辨证论治的疗效。
　　 对象与方法：采用八纲辨证方法连续观察外科重症监护病房46例严重腹腔感染所致MODS患者，在采取病因及对症治疗同时按不同证型进行中医辨证论治①实证治法以通里攻下为主采用复方大承气冲剂；②虚证以扶正为主，采用参芪扶正注射液；⑧虚实夹杂证治疗以扶正祛邪、攻补兼施为主，采用大承气冲剂同时参芪扶正注射液；④亡阴型治疗以益气敛阴、救阴生津、大补元气为主，采用参麦注射液；⑤亡阳型治疗以益气固脱、回阳救逆为主，采用参附注射液。于入选后的1、3、7天的观察记录中医证型变化并统计所有患者28天病死率。
　　 结果：所有患者第1天以里实热证和虚实夹杂证为主，第3天和第7天以虚实夹杂证为主，其次为里实热证和里虚热证，里虚寒证及亡阴/亡阳证少见，未见里实寒证，到第3天时，有39.13％实证转化为虚证，34.78％实证转化为虚实夹杂证，有15.79％虚实夹杂证转化为虚证。到第7天时，有28.57％虚证转化为虚实夹杂证。随病情加重里实热证逐渐减少，里虚热证有增加趋势。第1天表现实证的患者28天病死率较高，第7天出现虚证的患者28天病死率增高，第7天表现为虚证患者APACHE-Ⅱ评分明显增高。
　　 结论：通过中医证型来预测严重腹腔感染所致脓毒证性MODS的发展趋势及预后具有一定的临床意义。采用中药对腹部外科严重腹腔感染MODS病人进行辨证施治，在一定范围内显示出良好的临床效果。
　　 论文三、严重腹腔感染机体免疫失衡与中医辨证规律关系研究
　　 目的：研究严重腹腔感染所致MODS患者的免疫失衡特点与中医辨证分型规律的相关性，发挥中西医结合的优势指导临床治疗。
　　 对象与方法：连续观察46例严重腹腔感染所致MODS成年患者，全部病例采用中西医结合病因及辨证治疗，于入选后第1、3、7天测定外周血白细胞介素6与白细胞介素10比值（IL-6/IL-10）、人类白细胞抗原DR位点（HLA-DR）、T辅助淋巴细胞1/2（Th1/Th2）、调节性T淋巴细胞（Treg），同时观察实证、虚实夹杂证、虚证等中医证型的分布规律。
　　 结果：IL-6/IL-10比值在实证与虚实夹杂证各时间点无明显差异，虚证第7天较第1天下降，同时间比较，实证、虚实夹杂证、虚证IL-6/IL-10比值依次降低。HLA-DR水平在实证、虚实夹杂证、虚证依次降低，实证及虚实夹杂证均未发现HLA-DR<30％的病例，在虚证患者中，第7天HLA-DR全部<30％较第1天有显著差异。Th1/Th2比值在实证与虚证前3天无明显差异，第7天较第1天出现下降，虚实夹杂证一周内无变化，同时间比较，实证、虚实夹杂证、虚证Th1/Th2比值依次降低。Treg水平在实证与虚实夹杂证前3天无明显差异，虚证第3天较第1天升高，第3天与第7天无明显差异，同时间比较，实证、虚实夹杂证、虚证Treg水平依次升高。
　　 结论：在严重腹腔感染所致MODS病理过程中，反映机体促/抗炎细胞因子平衡的IL-6/IL-10比值及反映免疫功能的HLA-DR、Th1/Th2和Treg均能较为准确地反映中医虚实证型的变化，表现为实证、虚实夹杂证、虚证时，IL-6/IL-10比值、HLA-DR和Th1/Th2依次下降，而Treg水平依次升高。