脊髓型颈椎病减压术后神经并发症发生机理与颈髓周围性神经通路体系间关系的临床和基础研究

摘要

目的：探讨脊髓型颈椎病减压术后神经并发症（上肢麻痹）和颈髓内周围神经通路体系间的关系，免疫组化逆行示踪观测颈髓内运动性固有神经元及其突起的走行分布，氯化锰顺行示踪结合MRI手段观测感觉性固有束纤维体系的走行路径，拟初步阐明颈椎管减压术后并发症的发生机理实质并同时提供解剖形态学证据支持。 方法： 临床研究、（1）回顾性分析脊髓型颈椎病行外科治疗患者共计297例（来自总医院、人民医院）。因颈间盘退变性突出所致193例，其中经前路间盘摘除、植骨及钛制钉板系统内固定126例，经后路全椎板切除减压67例。因后纵韧带骨化所致104例，全部行后路全椎板切除减压。297例随访患者中，有37例（前路组共计126例）和36例（包括退变性突出9例，后纵韧带骨化27例，后路组共计171例）发生上肢麻痹症状。按照美国脊髓损伤研究会和国际截瘫学会推荐各髓节主要支配肌节或皮节的定位标准，并以此定位术后受累脊髓节段与术后上肢麻痹症状间关系，比较发生并发症（麻痹组）和未发生并发症（非麻痹组）患者术后神经功能障碍及MRI高信号改变、颈椎曲度和脊髓漂移距离差异。 基础研究、（2）选择性大鼠颈8、胸1脊神经前根分别逆行示踪研究：选取成年SD大白鼠80只，保留颈8或胸1前根，切断颈3至胸2脊神经前、后根，自目标脊神经前根（切断对应后根于结扎处近心端）导入1%荧光金（FG）及伪狂犬病病毒（PRV）Bartha减毒株以进行逆行双重标记，4小时后处死实验动物取材，制作8μm冰冻切片，FITC及TRITC免疫荧光及DAB法显色后光镜下观察记录不同髓节内阳性固有束纤维和固有神经元分布，胆碱酯酶染色用于标记靶髓节前角运动神经元。 （3）选择性大鼠颈8、胸1脊神经后根分别顺行示踪研究：同上述脊神经根的预处理方式，选取成年SD大鼠40只，应用超导型3T的MRI扫描仪和专用小动物线圈，分别于颈8或胸1后根（切断对应前根于结扎处近心端）注射MnCl2溶液，于注射后10小时行活体颈段脊髓MRI矢状和轴位上T1像薄描。 结果： （1）本文随访麻痹患者中，大部分病例术后即刻发现有中指（C7）和小指（C8）为主的全指或尺侧三指刺痛或麻木、过电感等感觉障碍；合并中指屈指或握力（C8）或小指伸展（T1）肌力下降等运动障碍，绝大多数病例为多节段神经受累的运动和感觉混合障碍型，而术后上肢麻痹症状以肘窝桡侧（C5）或桡侧半手指、拇指（C6）感觉异常；屈肘（C5）或伸腕（C6）运动障碍为主要表现的病例占少数。发生并发症的患者均自行逐渐缓解，前、后路两组减压术后上肢远端麻痹发生率均远较上肢近端麻痹症状为高；颈膨大以上部位和颈膨大本身节段减压时的两样本麻痹症状发生率间差异无统计学意义；前、后路组中麻痹组和非麻痹组间在颈椎曲度变化值及脊髓漂移程度方面的差异均无统计学意义；术后T2像高信号区范围或强度较前扩大或增强者更易并发上肢麻痹；多数患者术后T2像上新出现的高信号区为在纵向上邻近术前水平分布；麻痹组和非麻痹组随访患者在T1像上均未发生异常信号改变。 （2）选择性大鼠颈8和胸1脊神经前根逆行和后根顺行示踪研究：①颈8（胸1）髓节内运动性固有神经元多分布在同侧前角Ⅷ、Ⅸ板层，在颈5-7髓节则多位于双侧后角基底、中间带，而在颈3-4髓节多处于双侧后角尖、头、颈部，在颈1-2髓节则集中于对侧前角。②颈8（胸1）髓节内运动性固有束分布在同侧前外侧索（前外侧沟附近），颈5-7髓节多集中于双侧的侧索背侧及后索腹外侧份，颈3-4髓节多存在于双侧侧索腹侧和中间份，在颈1-2髓节主要分布于对侧前索。③除颈8、胸1髓节和颈1、2髓节同侧与对侧运动性固有束纤维面积有显著性差异外，其余上位各髓节两侧的运动性固有束纤维面积间均无显著性差异，而仅颈8、胸1髓节的同侧与对侧感觉性固有束纤维区域大小间差异有显著统计学意义，其他髓节内同、对侧相应区域问比较差异不存在统计学意义；④嗜神经病毒标记的二级及多级运动性固有神经元数量总体上在颈3～4髓节最多，颈1～2髓节次之，颈5～6髓节又次之，颈7髓节几乎未见；⑤荧光金标记的初级运动性固有神经元在颈7髓节最多，颈8或胸1髓节次之，颈5～6髓节又次之，颈4髓节几乎未见；⑥病毒标记的运动性固有束神经纤维总体上在颈3～4髓节面积最广泛，颈5～7髓节次之，颈8或胸1髓节又次之，颈1～2髓节最少；⑦感觉性固有束在颈8或胸1髓节走行多集中于同侧后外侧沟附近，在颈5～7髓节主要分布于双侧侧索腹侧份，颈3～4髓节集中在双侧外侧索背侧及中间份，颈1～2髓节多存在于双侧后索外侧份；⑧颈8和胸1神经根的髓内上行感觉和运动性固有束阳性纤维区域有部分重叠，总体而言，颈8神经根的固有束边缘较胸1神经根更靠近中央管。 结论： （1）此神经并发症与手术操作不慎损伤颈髓内下运动神经元通路及最后公路有关，与单一神经根麻痹损害症状（如颈5或颈6）不符，上肢麻痹症状发生与否与颈椎曲度变化及脊髓漂移距离等参数无显著相关； （2）术后T2像高信号区改变能在较大程度上提示上肢麻痹的发生，术前MRI最狭窄椎间隙水平或原有高信号分布髓节及其毗邻区域更容易受到不良手术操作干扰、伤害，上肢麻痹发生与否和严重程度均与术后脊髓自身膨隆及漂移长度无显著关联； （3）选择性脊神经前根逆行示踪双重标记有助于区分观测运动性固有神经元中的初级和多级固有神经元； （4）感觉性和运动性固有束纤维成分在空间和断面上的走行布局中，组成上位脊神经根的固有束纤维越靠近灰质，反之亦然，这与皮质脊髓侧束、脊髓丘脑束中来自各髓节的上、下行纤维成分排列顺序一致； （5）颈5髓节以上部位系由颈膨大发出的下位诸神经根所属固有束纤维共同经过、整合编组的复杂重要区域，故颈膨大以上部位同颈膨大自身区域减压一样，两者均可引发上肢麻痹，其术后神经并发症发生率间无显著差别； （6）综合顺、逆行示踪结果发现，注射神经根对应同位髓节前、后角内运动、感觉神经元，均需经上位邻近诸个髓节内固有神经元及其突起中介，才能联接于上运动神经元通路系统，协助完成各髓节内、间的信息交换、贮存、整合和中转介导功能，且构成一侧神经根的固有束纤维成分在颈髓双侧均有分布，运动性固有束围绕髓内长下行运动纤维传导束最终投射于锥体交叉腹侧及外侧网状核，感觉性固有束伴随髓内长上行感觉纤维传导束走行至背侧丘脑腹后外侧核。

目录

文摘

英文文摘

论文说明：符号说明

声明

前言

研究现状、成果

研究目的、方法

一、颈椎管减压术后神经并发症发生机制原理临床研究

1.1对象和方法

1.2结果

1.3讨论

二、选择性大鼠颈8、胸1前根分别逆行示踪研究

2.1对象和方法

2.2结果

2.3讨论

三、选择性大鼠颈8或胸1脊神经后根顺行示踪研究

3.1对象和方法

3.2结果

3.3讨论

结论

参考文献

附图

发表论文和参加科研情况说明

综述脊髓固有或中间神经元功能及临床意义研究进展

致谢