联合电凝改良青光眼手术动物实验及临床研究

摘要

目的:
　　1.探讨兔眼小梁切除术联合动物实验(改良术式ECT)的降眼压作用，探讨巩膜床电凝是否存在抗瘢痕化作用。
　　2.联合电凝术的改良前三联手术治疗青光眼白内障的临床研究，与传统MMC的前三联手术对照，探讨小梁切除术联合巩膜床电凝术的临床效果。
　　方法:
　　1.新西兰白兔12只(12眼)，体重2.0～2.5kg，随机分为两组分别行小梁切除+ECT(ECT组)、小梁切除+MMC(0.2mg/ml，2min)(MMC组)，另取新西兰白兔3只(3眼)行单纯小梁切除术(Trab组)。ECT组、MMC组两组术后定期观察眼压、眼前节变化、并发症发生情况；三组定期各随机处死1只实验兔，制作术区滤过道病理切片。
　　2.选择2010年6月至2011年7月在天津医科大学眼科中心住院的青光眼合并白内障患者，随机行超声乳化白内障吸除+IOL植入+小梁切除+ECT(ECT组)、超声乳化白内障吸除+IOL植入+小梁切除+MMC(MMC组)。比较术前术后视力、眼压、眼前节形态、眼底、UBM、视野及并发症发生情况等指标。分析与传统术式相比，改良前三联手术的实用性及安全性。采用SPSS16.0统计软件对相关数据进行统计学分析。
　　结果:
　　1.动物实验中，ECT组与传统MMC组兔眼术后3d内，所有术眼均有不同程度的结膜充血，7d内充血全部消退，1d、7d各组结膜充血差异无显著性(x2=0.556，0.78，P值均>0.05)。手术后第1、2天两组前房反应较重，所有兔术眼前房水混浊程度(++)，7d后两组前房反应均消失。术后早期大多为功能性滤过泡，随着时间的推移，滤过泡均有不同程度瘢痕化，术后第14天，两组功能性滤过泡所占比例均为66.7％(4/6)，差异无统计学意义。ECT组及MMC组在做周边虹膜切除术时各有1例前房出血，均于术后第3天吸收。MMC组术后1天有2例前房纤维素渗出，于术后7天内吸收。
　　2.动物实验中，ECT组与传统MMC组术后1d、3d、7d眼压均较术前下降，下降程度有统计学差异(tECT=0.000、0.000、0.001，tMMC=0.000、0.000、0.011，P均<0.05)，而第14d、28d两组眼压与术前比较无统计学差别(tECT=0.39、0.728，tMMC=0.084、0.908，P均>0.05)；ECT组与传统MMC组之间各时间点眼压水平均无统计学意义(P<0.05)。
　　3.动物实验中，术后7天所有兔术眼结膜下组织疏松且轻度水肿，巩膜瘘道间隙可见，滤过道内较多成纤维细胞及少数炎症细胞浸润，除单纯Trab组有较薄纤维结缔组织阻塞滤过道外，ECT组和MMC组滤过道均开放。术后14天三组滤过通道不同程度关闭。术后28天，周围大量胶原纤维沉积，三组均呈现瘢痕样改变。
　　4.临床研究中，术后1年随访时ECT组功能性滤过泡占89.7％(26/29)，MMC组功能性滤过泡占93.3％(28/30)，差异无统计学意义(x2=0.056，P=0.813)。两组均各有7眼BCVA>20/30，无统计学差异(Mann-WhitmeyU检验t，Z=-1.000，P=0.710)。ECT组5眼轻度角膜水肿，1眼术后早期前房有渗出；MMC组6眼角膜轻度水肿，1眼前房少量积血，1眼伤口渗漏，均在1周内自愈。
　　5.临床研究中，ECT组术后眼压14.6±2.2mmHg，较术前27.0±6.2mmHg有统计学差异(t=13.675，P=0.000)；MMC组术后眼压14.2±3.7mmHg，较术前28.6±7.1mmHg，差别有统计学差异(t=0.655，P=0.000)。各组术后眼压较术前均有明显下降(P=0.000)，但两组眼压下降程度无明显统计学差异(t=-0.655，P=0.109)。随访12个月，两组术前、术后MD值与PSD值差异无统计学意义(ECT组tMD=1.417，PMD=0.171，tPSD=0.553，PPSD=0.586；MMC组tMD=1.665，PMD=0.110，tPSD=-1.390，PPSD=0.178)，表明术后视野保持稳定。
　　6.临床研究中两组内所有患者术后3，6，12月均能通过UBM观察到滤过道。
　　结论:
　　1.动物实验研究电凝联合小梁切除术与传统MMC小梁切除切除术术后眼压变化无统计学差异、术后并发症少且14d内病理切片显示两组均尚存滤过间隙，较单纯小梁切除术明显延缓了滤过道瘢痕化进程。
　　2.临床研究联合电凝的改良前三联手术与传统MMC前三联手术术后1年内降眼压效果相当，且术后并发症少、操作简单易于基层医院推广。其长期的治疗效果仍有待于多中心、大样本的临床研究考察。
　　3.本研究的结果是令人鼓舞的，但也存在不足，仍需深一步细胞或基因水平的研究证实电凝抗瘢痕化的机理。并且，本研究的随访时间还需延长，以验证改良术式是否存在长期保持滤过通路的效果。