中国部分地区乳腺癌筛查分析及各种筛查方法比较研究

摘要

第一部分、乳腺影像报告和数据系统在国人女性乳腺癌筛查中的应用价值
　　 目的：探讨乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)评估分类在国人女性乳腺癌筛查中的应用价值。
　　 方法：收集2009年8月1日～12月30日天津市河西区参加卫生部中央财政转移支付地方乳腺癌筛查项目中行乳腺X线摄影(mammography，MAM)的3483例女性资料，参NBI-RADS标准对乳腺评估分类，最终以组织病理学结果为金标准，计算BI-RADS评估分类的准确度、灵敏度、特异度及BI-RADS分类的阳性预测值(positive predictive value，PPV)和阴性预测值(negaitive predictive value，NPV)。
　　 结果：3483例受检女性乳腺中脂肪型、散在腺体型、不均匀致密型和高度致密型分别有267、1245、1890和81例。进行BI-RADS评估分类，0～5类分别为273(7.8％)、1011(29.0％)、1741(50.0％)、383(11.0％)、59(1.7％)和16(0.5％)例。71例受检者的77个乳腺病变经病理证实，包括恶性病变29例，良性病变48例。BI-RADS评估分类的准确度为63.6％(49/77)，灵敏度为93.1％(27/29)，特异度为45.8％(22/48)，BI-RADS总体PPV为50.9％(27/53)，0类、4类和5类的PPV分别为25.0％(1/4)、36.4％(12/33)和87.5％(14/16)，2类、3类的NPV分别为90.9％(10/11)和100.0％(12/12)。
　　 小结：MAM应用BI-RADS评估分类可以有效地预测乳腺恶性病变，在国人女性乳腺癌筛查应用中有临床应用价值。
　　 第二部分、中国部分地区女性乳腺密度的构成以及相关影响因素分析
　　 目的：分析中国部分地区女性乳腺密度的构成及其相关影响因素，探讨乳腺密度构成与目前已知乳腺癌风险因素之间的关系。
　　 材料与方法：选取2008年7月1日～2009年12月30日期间在天津、沈阳、南昌参与中央财政转移支付地方女性乳腺癌筛查工作的年龄在45～65岁的当地女性共19130例为研究对象，以乳腺X线摄影结果为评价标准，对其乳腺密度的构成进行分型，分型标准参照BI-RADS标准，即：1型：脂肪型(腺体含量<25％)；2型：散在腺体型(腺体含量25％～50％)；3型：不均匀致密型(腺体含量>50％～75％)；4型：高度致密型(腺体含量>75％)。并以填写调查表的形式收集被筛查对象的相关基本信息，包括：年龄、体重、身高、体重指数(body mass index，BMI)、初潮年龄、初产年龄、活产次数、绝经年龄，有无流产史、外源性激素使用情况、吸烟史、饮酒史、哺乳史及乳腺癌家族史等，应用统计学方法分析乳腺密度的构成与相关影响因素及乳腺癌发病率的相关性。
　　 结果：经调查乳腺密度的构成信息完整者共19130例，1型2720例(14.2％)、2型8132例(42.5％)、3型6869例(35.9％)、4型1409例(7.4％)。其中天津7138例，南昌6006例，沈阳5986例。
　　 筛查对象总体特征为：中位年龄为52.5岁，平均体重61.19kg，平均身高160.03cm，BMI指数为23.88，初潮年龄平均14.88岁，初产年龄平均26.32岁，活产次数平均2.47次，其中有流产史的占70.6％，绝经年龄平均49.12岁，已绝经者占62.0％，曾使用口服避孕药(oral contraceptive，OC)者占10.2％，使用激素替代疗法(hormone replacement therapy，HRT)HRT者占2.4％，吸烟者占2.7％，饮酒者占3.9％，有哺乳史者占84.5％，有乳腺癌家族史者占2.8％。其中绝经状况、初潮年龄、是否经产、活产次数、是否曾母乳喂养、是否曾流产、外源性激素使用情况、是否饮酒、是否有乳腺良性病史、BMI均与乳腺密度的构成显著相关(p<0.05)。而有无乳腺癌家族史、是否吸烟者与乳腺密度的构成并无统计学意义(p>0.05)。
　　 共57例经手术病理证实为乳腺癌，其中原位癌7例、Ⅰ期21例、ⅡA期16例、ⅡB期2例、ⅢA期3例、ⅢB期1例、ⅢC期2例、分期不明5例，总检出率为298/10万。乳腺密度的构成为1型中乳腺癌5例，检出率为184/10万；2型中乳腺癌34例，检出率为418/10万；3型中乳腺癌15例，检出率为218/10万；4型中乳腺癌3例，检出率为213/10万。
　　 小结：绝经状况、初潮年龄、是否经产、活产次数、是否曾母乳喂养、是否曾流产、OC使用情况、是否有乳腺良性病史、BMI均与乳腺密度的构成显著相关。
　　 第三部分、临床乳腺检查、乳腺X线摄影及乳腺超声检查在乳腺癌筛查中的应用价值
　　 目的：评估MAM、乳腺超声检查(breast ultrasonography，BUS)及临床乳腺检查(clinical breast examination，CBE)对国人女性乳腺癌筛查的能力，分析各种筛查方法的准确性。
　　 方法：收集2008年7月1日～2009年12月30日期间，我国四个地区(天津、沈阳、南昌和肥城)参加卫生部中央财政转移支付地方乳腺癌筛查项目试点方案的45～65岁无症状女性，接受CBE、MAM和BUS检查，3种方法同时进行且采用盲法。任何一种方法提示恶性病变的受检者即建议行活检。活检为恶性者即为阳性，活检为良性或随访1年内未发现恶性病变者即为阴性。
　　 结果：22960例女性接受筛查，发现乳腺癌67例，包括59例浸润性癌，8例导管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)。CBE的灵敏度、特异度、正确指数、PPV及NPV分别为：47.8％、99.5％、47.3％、23.7％及99.8％；MAM为：86.2％、93.9％、80.1％、4.0％及100.0％；BUS为：67.2％、98.9％、66.1％、16.0％及99.9％。CBE与BUS并联的灵敏度为71.6％，串联的灵敏度为43.3％；CBE与MAM并联的灵敏度为92.5％，串联的灵敏度为40.0％。
　　 小结：本筛查为基于中国女性社区人群的大规模筛查，当筛查方法单独使用时，MAM的灵敏度、正确指数均为最高，诊断效能大于CBE和BUS；当筛查方法联合使用时，MAM与CBE并联较适合。在筛查体系不完善、资源短缺的地区，CBE与BUS并联使用将是有待于发展和研究的筛查方法。各种筛查方法的优势还有待于结合国情及卫生经济学进一步研究。
　　 结论：
　　 1、针对普通人群的大规模筛查可以发现更多早期乳腺癌，MAM应用BI-RADS评估分类可以有效地预测乳腺恶性病变，在国人女性乳腺癌筛查中有重要价值。
　　 2、分析中国部分地区参加筛查的19130例女性的乳腺密度与目前已知的乳腺癌风险因素之间的关系得出，绝经状况、初潮年龄、是否经产、活产次数、是否曾母乳喂养、是否曾流产、外源性激素使用、是否饮酒、是否有乳腺良性病史、BMI均与乳腺密度显著相关。为今后远期研究及建立我国乳腺癌风险评估模型提供基础数据及积累经验。
　　 3、通过对中国部分地区参加筛查的22960例女性的CBE，MAM，BUS诊断结果的灵敏度、特异度、正确指数、PPV及NPV的研究得出，单从筛查方法考虑，MAM的灵敏度、正确指数均为最高，其诊断效能大于CBE和BUS。当筛查方法联合使用时，MAM与CBE并联较适合。在筛查体系不完善、资源短缺的地区，CBE与BUS并联使用将是有待于发展和研究的筛查方法。各种筛查方法的优势还有待于结合国情及卫生经济学进一步研究。