B型利肽对非ST段抬高急性冠脉综合征患者冠脉病变和危险分层的应用价值

摘要

背景：
　　急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是一类非同质性疾病，包括不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)、非ST段抬高心肌梗死(non-STelevation myocardial infarction，NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(ST elevationmyocardial infarction，STEMI)，近年来，ACS的发病率逐年升高，且是冠心病猝死的常见原因。尽管急性冠脉综合征的治疗措施有了很大的进步，但其并发心力衰竭和左心室功能不全仍然是目前临床医生面临的难题。
　　B型利钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)是利钠肽系统(natriuretic peptidesystem)的一种肽类激素，在体内首先合成为没有活性的BNP前体，在其分泌过程中或进入血液后分解为具有生物活性的BNP和不具有生理活性的NT-proBNP，主要反应室壁压力和组织缺氧的情况。BNP在体内具有重要的病理生理意义，它可以促进排钠、利尿、具有较强的舒血管作用，可以对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统，可以对抗血管平滑肌细胞、内皮细胞的增殖作用。
　　BNP对于心力衰竭的诊断及预后判断已经得到了广泛的认可，近年来关于BNP与ACS的关系也进行了大量的研究，并证实了BNP对ACS患者具有预后判断的价值。但ACS患者预后的好坏取决于心肌缺血的范围、不可逆的心肌细胞损伤以及冠状动脉粥样病变程度，BNP是否与这些情况相关并不甚明了，此外，BNP与GRACE评分联合应用对ACS患者预后判断价值知之甚少。
　　目的：
　　分析非ST段抬高急性冠脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronarysyndromes，NSTE-ACS)患者BNP水平与冠状动脉病变程度的相关性，评估BNP对严重冠状动脉病变的诊断和预测价值。并通过观察30天内心力衰竭、死亡等终点事件的发生率，来探索BNP联合GRACE评分对NSTE-ACS患者早期危险分层的应用价值。
　　方法：
　　连续入选发病72小时内NSTE-ACS患者168例，统计患者的临床资料，采用美国Biosite-Triage荧光免疫床旁检测仪测定血浆BNP水平。
　　从中选取接受冠状动脉造影检查且心功能正常的患者144例，计算患者Gensini积分并记录TIMI血流分级和冠脉病变支数；根据BNP水平分为BNP>80ng/L组和BNP<80ng/L组，比较两组间资料的差异，分析BNP与Gensini积分的相关性，运用受试者工作特征曲(ROC)，评估BNP是否能诊断严重冠状动脉病变(Gensini>20)，并通过Logistic回归分析评价BNP>80ng/L对于严重冠状动脉病变的独立预测价值。
　　对所有入选患者进行30天的随访，并根据随访过程中终点事件的发生、BNP和GRACE评分的不同进行分组，以死亡、新发或恶化的心力衰竭为随访终点。对NSTE-ACS患者进行单因素和Logistic回归分析，比较不同BNP水平和GRACE评分患者的终点事件的发生率，并运用Kaplan-Meier方法对根据BNP联合GRACE评分划分的各组间进行生存分析。
　　结果：
　　1.BNP>80ng/L和BNP≤80ng/L两组患者在年龄、ST压低≥1mm、三支病变、严重冠脉病变及0或1的TIMI血流方面存在差异，差异有统计学意义(P<0.05)。
　　2.BNP水平随着冠脉病变支数的增加而显著升高(P<0.01)，BNP与Gensini积分的相关性良好(r＝0.632，P<0.01)，各亚组分析中这种相关性依然存在，UA(r＝0.428，P<0.01)，NSTEMI(r＝0.516，P<0.01)。
　　3.BNP对严重冠状动脉病变(Gensini>20)有诊断价值，曲线下面积(AUC)＝0.768(P<0.05)，运用四分表格法，BNP=80ng/L诊断严重冠状动脉病变时具有优异的敏感性和特异性，准确度较高，分别为71.3％、70.0%和70.8%。
　　4.Logistic回归分析表明BNP>80ng/L是严重冠状动脉病变的独立危险因素[OR=4.772，95%CI(2.188-10.406)]。
　　5.随访30天，共有4例死亡、27例患者出现新发或恶化的心力衰竭，事件组与对照组相比较，在年龄、入院时收缩压、心率、心电图改变、BNP水平、GRACE评分存在差异，差异有统计学意义。
　　6.BNP>80ng/L的患者终点事件的发生率高于低BNP患者，GRACE>140的患者终点事件的发生率也比低GRACE评分患者高。Logistic回归分析表明BNP>80ng/L和GRACE>140均是NSTE-ACS患者终点事件有独立预测因素。BNP>80ng/L[OR=4.395，95%CI(1.353-14.276)]，GRACE>140[OR=3.454，95%CI(1.380-8.645)]。
　　7.无论是GRACE>140的患者还是GRACE≤140的患者，BNP>80ng/L时终点事件的发生率升高(P<0.01)。BNP与GRACE评分结合应用，运用Kaplan-Meier生存曲线进行分析，并用Log-rank检验P<0.01，各组间的差异有统计学意义。
　　结论：
　　1.BNP水平越高的患者越容易出现较差的冠状动脉血流、三支病变及严重冠状动脉病变，BNP水平随着冠状动脉病变支数增加而升高。
　　2.在排除心功能因素影响后，BNP水平与冠状动脉粥样硬化病变范围及程度有关；BNP水平可以对严重冠状动脉病变做出诊断。
　　3.以80ng/L为界值时，BNP对严重冠状动脉病变的诊断具有优异的敏感性、特异性和准确性；并且，BNP>80ng/L是严重冠状动脉病变的独立预测指标。
　　4.BNP水平和GRACE评分与NSTE-ACS患者的预后有关，均是ACS患者预后的独立预测因素。
　　5.BNP与GRACE评分联合应用可以提高ACS患者预后判断的准确性。