巨大食管裂孔疝的腹腔镜治疗及补片应用的价值

摘要

目的：探讨巨大食管裂孔疝的腹腔镜治疗及补片应用的价值。
　　方法：选择2007年1月至2011年12月于天津市南开医院微创外科中心接受腹腔镜巨大食管裂孔疝修补术的72名连续性病例为研究对象，进行回顾性分析。2007年1月至2008年10月，25例未放置补片行腹腔镜单纯疝修补术，作为非补片组；2008年11月至2011年12月，47例放置补片行腹腔镜疝修补术，作为补片组。两组手术医师的腹腔镜疝修补技术等临床经验类似。
　　对两组患者进行随访，对术前、术后的临床症状、胃镜检查、上消化道检查、食管测压、24小时食管pH值监测及随访结果等进行综合评估，并对两组的指标进行分析对比，对腹腔镜巨大食管裂孔疝修补术及应用补片的效果进行观察。
　　结果：72例患者都成功完成腹腔镜修补手术。无中转开腹及死亡病例。全部72例中，69例获得随访，3例失访。随访69例中，64例术后复查食管测酸、测压、胃镜及上消化道造影，5例因个人原因未能进行上述复查。
　　随访3-62个月(平均29.5个月)。术后1个月常规复查胃镜及上消化道造影未见裂孔疝复发。我们通过对随访资料较完整的64例患者进行分析发现，补片组42例比非补片组22例症状复发率(2.4％：18.2％；P=0.025)及疝复发率(0％：9.1％：P=0.047)低，有统计学意义。
　　补片组42例中，41例症状完全缓解，随访过程中无复发；1例在术后8个月出现反酸、烧心症状，但行胃镜及上消化道造影检查，未见裂孔疝复发，通过抑酸药物能控制。3例术后出现吞咽困难，行胃镜及上消化道造影检查，为食管下段狭窄或侵蚀。其中2例狭窄者行胃镜下气囊扩张治疗；1例食管补片侵蚀者，行开腹部分食管切除、食管胃吻合术。
　　非补片组22例中，18例症状完全缓解，随访过程中无复发；4例在术后6个月(平均7.5个月)后出现反酸、烧心症状，行胃镜及上消化道造影检查，2例有小部分胃底上移疝入胸腔，考虑裂孔疝复发，2例未见疝复发。其中1例疝复发者再次腹腔镜手术行补片修补，另外3例拒绝再行手术，行抑酸药物治疗。1例术后出现吞咽困难，行胃镜及上消化道造影检查，为食管下段狭窄，行胃镜下气囊扩张治疗。
　　结论：腹腔镜下巨大食管裂孔疝修补术具有手术创伤小、出血少、术后恢复快等优势，短期随访显示多数病人能缓解症状，疗效可靠。该方法是安全、可行的。术中应用补片可降低修补食管裂孔的难度，降低张力，减少复发。但仍需积累临床资料，进行长期随访。补片存在相关并发症问题，目前关于补片的类型、放置指征、放置方式以及固定方式等，仍存在争议。
　　我们认为，应该根据每一病人的具体情况选择性应用补片。补片放置指征主要为食管裂孔直径超过5cm的巨大疝。笔者认为，对于食管裂孔直径超过5cm的巨大疝，应用补片治疗具有优势。尤其对于食管裂孔直径超过8cm的巨大疝、膈肌脚相对薄弱、短食管、年龄偏大、伴有如长期咳喘等易增加腹压的疾病或为复发疝等情况时，更应该建议应用补片，以降低术后复发率。使用补片需注意以下几点，以最大限度地降低补片相关并发症：应用“U”形补片从食管后方向前方包绕部分食管，补片与食管之间保持大约0.5～1cm的间隙，尽量减少对食管的刺激。用门形钛钉将补片固定于膈肌脚上，固定要牢靠。需行抗反流手术者，首选270°Toupet胃底折叠术。