核素显像评价慢性心力衰竭患者心脏收缩同步性及心功能的临床研究

摘要

目的：应用门控 SPECT心肌灌注显像（gated SPECT myocardial perfusion image,GSMPI）及门控核素心室显像（gated radionuclide ventriculography，GRVG）两种核素显像方法对慢性心力衰竭（chronic heart,CHF）患者心脏收缩同步性相关的多项问题展开系统研究。（1）应用 GSMPI探讨慢性心力衰竭（CHF）心脏收缩失同步程度与心功能之间的相关性；CHF患者中有无心脏收缩失同步的患者间差异比较；不同心功能分级CHF患者中出现心脏收缩失同步的患者比例；心脏收缩同步性与心功能、心肌血流灌注之间的相关性；（2）探讨 GSMPI在指导心衰患者心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）及预测反应性中的应用价值；（3）应用 GRVG探讨不同心衰病因对左右心室间、心室内收缩同步性以及左、右心室收缩功能的影响及其发生机制。
　　方法：
　　（1）回顾性分析2012年1月至2015年2月在泰达国际心血管病医院核医学科行GSMPI的123例检查者，其中CHF患者82例、健康查体者41例。将健康查体者归为正常对照组，CHF患者归为 CHF组，根据纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级法再将CHF组分为4组（I-IV级）。应用Emory Cardiac Toolbox软件进行数据处理，获得各组患者的左室收缩同步性及心功能定量参数：相位直方图带宽(phase histogram bandwidth, PHB)、相位标准差(phase standard deviation,PSD)；左心室舒张末容积（end diastolic volume,EDV）；左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）；运动显像总评分（summed stress scores,SSS）或静息显像总评分（summed rest scores,SRS）。将正常对照组分别与4组CHF患者的PHB、PSD及LVEF进行比较；CHF组内4组患者再进行各项参数比较；以对照组PSD的最大值为界值，将CHF组重新分为有收缩失同步组及无收缩失同步组（PSD大于词界值者为失同步），比较两组患者多项临床因素间的差异；统计不同心功能分级CHF患者中出现心脏收缩失同步的患者比例；进行PHB、PSD与SSS/SRS之间的相关性分析，探讨心脏收缩同步性与心肌血流受损范围间的相关性。采用SPSS19.0版软件包统计分析，单样本计量资料使用独立样本t检验，以均数±标准差表示，当P<0.05时，差异有统计学意义；多样本间均数比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义；采用二元变量相关分析评价相关性。
　　（2）回顾性总结2012年1月至2014年12月行在泰达国际心血管病医院行 CRT植入术且术前行GSMPI的CHF患者30例，经显像获得相位直方图带宽（PHB）、相位标准差(PSD)、左心室射血分数(LVEF)、左室舒张末容积(EDV)、静息显像总评分(SRS)及疤痕面积(scar size，SS)等功能参数。所有患者于CRT后半年复查心脏超声，以左室舒张末期内径缩小、LVEF增高，且半年内无再住院记录为 CRT有效，将入选患者分为有效组及无效组。比较两组患者各项参数间的差异、分析各项参数对CRT疗效的预测价值；同时记录左室内最迟激动的部位。采用SPSS19.0软件包独立样本t检验比较两组间差异，以P<0．05为差异有显著意义。
　　（3）回顾性分析2009年3月至2012年9月在泰达国际心血管病医院就诊的CHF患者102例，心功能分级均为III或IV级，按不同病因分为两组：①缺血性心肌病组（ischemic cardiomyopathy, ICM）63例；②扩张型心肌病组（dilated cardiomyopathy, DCM）39例。所有患者行门控核素心室显像，应用EF Analysis软件，分别获得两组患者的相位图、相位直方图以及心室间、心室内收缩同步性参数：双心室相角程（double ventricular phase shift width，DVPSW）、左室相角程（left ventricular phase shift width,LVPSW）、右室相角程（right ventricular phase shift width，RVPSW）、左右心室收缩功能参数：LVEF及右心室射血分数（right ventricular ejection fraction，RVEF），比较两组间各项参数是否存在统计学差异；观察两组患者位相图中延迟收缩像素在心室内的分布情况，并分别计算左、右心室内的分布比例，并比较两组间差异，探讨心脏收缩同步性、心室收缩功能与病因之间的关系。采用SPSS19.0版软件包进行统计学分析，计量资料均采用均数±标准差表示，组间比较使用独立样本 t检验，P<0．05为差异有显著意义。
　　结果：
　　（1）对照组PHB=(49.7+14.9)°，PSD=（21.9+11.8）°，LVEF=(66.5+3.7)％；心功能I级PHB=（55.4+13.9）°，PSD=（23.2+10.3）°，LVEF=（57.5+2.4）%；II级PHB=（23.2+10.3）°， PSD=（45.3+4.9）°，LVEF=（46.5+4.2）%；III级PHB=（163.6+16.5）°，PSD=（64.9+6.2）°，LVEF=（41.4+2.2）%； IV级PHB=（220.6+4.0）°，PSD=（84.1+9.6）°，LVEF=（30.8+2.9）%。表明对照组与心功能I级CHF患者的PHB、PSD无明显统计学差异（P>0.05），与心功能II-IV级心衰患者的PHB、PSD、LVEF有统计学差异（P<0.05）；4组之间比较，差异有统计学意义（P<0.05），4组心衰患者随心功能分级的增加，收缩同步性参数PHB、PSD逐渐增大，即心脏收缩失同步程度逐渐加重；有心脏收缩失同步患者中患糖尿病的比例、LVEF、EDV、SSS/SRS与无收缩失同步患者间有统计学差异(P<0.05)；PHB、PSD均与SSS/SRS之间成正相关（r=0.808，P=0.000；r=0.773， P=0.000），表明心脏疤痕负荷程度越重，心脏收缩同步性越差.
　　（2）CRT有效组及无效组的心脏收缩同步性及心功能参数（PHB、 PSD、LVEF、 EDV、SRS及 SS）均有统计学差异，P<0.05[PHB：有效组为（185.1+24.6）°，无效组为（215.6+60.5）°，P=0.005；PSD：有效组为（84.2+10.21）°；无效组为（97.8+3.40）°， P=0.004；LVEF：有效组为（23.5+7.63）%，无效组为（17.5+5.36）%，P=0.045；EDV：有效组为（101.9+34.0）ml，无效组为（227.0+81.30）ml，P=0.035；SRS：有效组为13.3+2.31，无效组为16.8+2.52，P=0.015；SS：有效组为（19.7+9.80）%，无效组为（39.5+8.87）%，P=0.01]，其中以PSD、PHB差异最显著（P<0.01），即心脏收缩同步性越差、心肌梗死面积越大、左室腔越大、心功能越差，则CRT后疗效越差，表明这些定量参数对CRT疗效存在预测价值，其中PSD、PHB预测价值更高；通过动态电影直接观察左心室内激动次序，所记录到的最迟激动部位分别位于心尖部、前壁、间壁者17例（56.7%），下壁者8例（26.7%），侧壁者5例（16.6%）；
　　（3）心功能分级一致，病因不同的慢性心衰患者，双心室间及心室内间的收缩同步性均有统计学差异：ICM组的心室间收缩同步性及左、右心室内的收缩同步性均较DCM组差（P<0.01）；ICM组与DCM组左室收缩功能无统计学差异(P>0.05)；DCM组右室收缩功能较ICM组差(P<0.01)。ICM组PSW=（145.51+26.10）°，DCM组PSW=（116.28+27.28）°，P=0.000；ICM组LVPSW=（124.28+20.53）°，DCM组LVPSW=（95.33+28.24）°，P=0.000;ICM组RVPSW=（106.02+17.06）°，DCM组RVPSW=（86.05+17.50）°，P=0.003;ICM组LVEF=（26.60+8.21）%，DCM组LVEF=（27.31+7.80）%，P=0.669;ICM组RVEF=（42.21+10.12）%， DCM组RVEF（35.80+10.19）%，P=0.003。ICM组与DCM组延迟收缩色阶的分布特点不同：ICM组延迟色阶大多仅分布于左心室，且分布与受累血管所支配的心肌节段有关；DCM组延迟色阶散在、弥漫分布于双心室，与心肌节段无明确相关。
　　结论:
　　(1)绝大多数心功能I的CHF患者可无心脏收缩失同步，心脏收缩失同步程度自心功能II级至IV级逐渐加重；糖尿病、LVEF、EDV、ESV、SSS/SRS是心脏收缩失同步的影响因素；其中左室收缩功能、心肌血流灌注受损范围与心脏收缩失同步密切相关，前者降低、后者增大均会导致收缩失同步程度加重。GSMPI所提供的左室收缩同步性参数、心肌血流灌注评分可作为早期筛选心衰患者的定量指标，以指导临床早期诊治、延缓心衰病情进展；
　　（2）GSMPI能够“一站式”提供多项功能参数，可应用于预测 CRT术后疗效，其中 PSD、PHB具有更高的预测价值；GSMPI能够直接显示心脏最迟激动部位、定位心肌梗死疤痕，可应用于指导CRT电极植入点的选择，即在避开疤痕区的前提下，选择最迟激动点作为左室电极植入点；
　　（3）不同病因的心衰患者左右心室间与心室内的收缩失同步均存在差异，其延迟色阶在心室内的分布特点亦不同。ICM组心室间及心室内的收缩同步性均较DCM组差；ICM组左室延迟收缩点与受累血管所支配的心肌节段一致，DCM组的延迟收缩点弥漫分布，与心肌节段无关。

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缩略语/符号说明

前言

研究现状、成果

研究目的、方法

一、慢性心衰患者心脏收缩同步性及心功能的关系研究

1.1对象与方法

1.2.结果

1.3 讨论：

1.4 小结

二、GSMPI在指导心脏再同步化治疗及预测术后反应性中的价值研究

2.1 对象和方法

2.2 结果

2.3 讨论

2.4 小结

三、不同病因的心衰患者左室收缩同步性的差异研究

3.1 对象和方法

3.2结果

3.3 讨论

3.4 小结

结论

参考文献

发表论文和参加科研情况说明

综述: 核素显像评估心脏失同步及在心脏再同步化治疗中的应用进展

致谢