CK-MB对NSTEMI患者危险评估和住院期间发生MACE的预测价值

摘要

目的：以血清肌钙蛋白为标准诊断的非 ST段抬高型心肌梗死（ non-ST-segment-elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者部分同时存在 CK-MB的升高。本实验旨在探讨以肌钙蛋白I为标准诊断的NSTEMI患者，CK-MB对其危险评估和住院期间发生主要的不良心血管事件（ major adverse cardiovascular events，MACE）的预测价值。
　　方法：本研究连续筛选2015年01月-2016年01月以肌钙蛋白I为标准诊断NSTEMI的天津医科大学第二医院住院患者共267例，根据 CK-MB水平分为：CK-MB升高组（简称升高组），定义为两次 CK-MB检测（时间间隔6-12h）结果中数值较高的 CK-MB≥16 ng/mL；CK-MB正常组（简称正常组）则定义为两次结果中数值较高的 CK-MB＜16 ng/mL。纳入标准：诊断明确的NSTEMI患者，即检测肌钙蛋白水平的升高和（或）下降，至少存在一次检测值高于正常参考人群的第99百分位点（我院定为≥0.02ng/mL），且至少具备下列条件之一：心肌缺血症状；新出现的或疑似新出现的心电图ST-T明显改变或左束支传导阻滞；心电图病理性 Q波的形成；影像学检查证实存在新的存活心肌丧失或局部室壁运动异常；冠状动脉造影证实冠脉内血栓形成。排除标准：合并严重的肾脏疾病；合并严重感染、恶性肿瘤、造血系统疾病、甲状腺疾病及自身免疫性疾病；合并除了冠心病以外的其他器质性心脏疾病，如风湿性心脏病、肥厚型心脏病、扩张型心脏病、心脏瓣膜病等；合并大动脉炎；存在双联抗血小板药物禁忌症（6个月内发生脑出血、消化道出血及重大手术）；资料不全者。详细记录入选患者的性别和年龄，以及高血压史、糖尿病史、吸烟史、脑卒中史、MI史。所有入选对象均接受两次（时间间隔为6-12h）外周静脉血的采集用于检测肌钙蛋白 I、CK-MB；次日清晨再次采取外周血用于检测生化指标、超敏 C反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）。对所有入选患者进行 TIMI积分及调整后 TIMI（modified TIMI，M-TIMI）积分的评估，其中 M-TIMI定义为在原有 TIMI评分系统的基础上增加了 CK-MB指标，CK-MB升高（≥16ng/mL）记为1分。对接受冠状动脉造影的入选患者进行造影结果分析。
　　结果：1.入院后两次查 cTnI水平，CK-MB升高组显著高于 CK-MB正常组（P＜0.05）。与正常组相比，升高组的白细胞总数（（9.45±6.64 vs.7.50±2.25）×109/L， P=0.002）、中性粒细胞百分比、单核细胞绝对值（（0.50±0.30 vs.0.42±0.17）×109/L， P=0.009）、hs-CRP（47.59±68.60 vs.21.78±34.92， P=0.042）的水平较高，具有显著的统计学差异。而且，CK-MB升高组的尿素氮（6.98±3.07 vs.6.09±2.21， P=0.008）、谷草转氨酶（81.45±178.79 vs.35.59±48.14，P=0.006）水平显著高于CK-MB正常组。
　　2.在心功能方面，CK-MB升高组的 KillipⅢ级患者比例高于 CK-MB正常组（15 vs.6，11.4％ vs.4.4%，P=0.042），而两组的Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅳ级患者构成比的比较无明显差别（P＞0.05）。两组间 NT-proBNP的比较，升高组高于正常组（1304.5（360.3,3231） vs.601（83.5，3979），P=0.045），有统计学意义。
　　3.本研究中有170例患者接受冠状动脉造影术，其中 CK-MB升高组73例，CK-MB正常组97例。在接受冠脉造影的患者中，存在至少1处冠脉狭窄病变＞70%的为166例（97.6%），其中46例（27.1%）存在完全闭塞病变。两组的罪犯病变狭窄程度的比较，升高组较正常组更为严重（0.96±0.07 vs.0.89±0.21，P=0.002）。
　　4.与CK-MB正常组相比，CK-MB升高组的心源性死亡的比例较高（10 vs.3，7.6% vs.2.2%，P=0.049），具有统计学意义。而两组在住院期间发生急性心力衰竭、急性脑卒中、MACE的比较无差别（P＞0.05）。
　　5.以是否发生 MACE（是=1，否=0）为因变量，进行逐一 Logistic回归分析，最终以年龄、糖尿病史、KillipⅢ级、尿素氮为自变量带入 Logistic回归方程。结果显示，年龄、糖尿病史、KillipⅢ级均是 NSTEMI患者住院期间MACE的独立危险因素。
　　6.在 TIMI积分比较中，两组在各个等级构成比均无统计学意义（P＞0.05）。而在M-TIMI积分等级构成比的比较中，两组除了在等级0/1分、4分无差别外，其余等级均有统计学差异（P＜0.05），且升高组在等级5分、6分、7/8分的构成比明显高于正常组。另外，在两积分系统预测住院期间MACE准确性的 ROC曲线分析中，M-TIMI积分系统曲线下面积为0.589，95%可信区间（0.511，0.667），其用于预测住院期间 MACE有统计学意义（P=0.026）；而 TIMI积分系统曲线下面积为0.569，95%可信区间（0.490，0.648），其对于住院期间MACE无预测价值（P=0.085）。
　　结论：1.在以肌钙蛋白I为标准诊断的NSTEMI患者中，CK-MB增高者冠脉罪犯病变较CK-MB正常者更严重，住院期间心源性死亡率更高。
　　2.将 CK-MB引入 TIMI危险分层评分系统，即 M-TIMI积分，对于NSTEMI患者的风险评估较常规TIMI积分更为准确。
　　3.年龄、糖尿病病史、心功能 KillipⅢ级是 NSTEMI患者住院期间发生MACE的独立危险因素。

目录

封面

声明

中文摘要

英文摘要

目录

缩略语/符号说明

前言

研究现状、成果

研究目的、方法

对象和方法

1.1 研究对象

1.2 分组

1.3 NSTEMI诊断标准及纳入和排除标准

1.4 一般资料及血液指标测定

1.5 病史的诊断标准

结果

2.1 两组基本资料的对比

2.2 两组心衰指标的对比

2.3 两组中行冠状动脉造影者的对比

2.4 两组住院期间MACE的对比

2.5 MACE的影响因素的二分类Logistic回归分析

2.6 两组TIMI积分及M-TIMI积分的对比

讨论

3.1 CK-MB水平与冠脉罪犯病变狭窄程度

3.2 CK-MB升高与其他生物标记物相关关系

3.3 CK-MB水平预测住院期间MACE

3.4 CK-MB参与危险分层的评估

3.5 局限性

结论

参考文献

发表论文和参加科研情况说明

综述: 超敏肌钙蛋白在心血管病中的研究进展

致谢

个人简历