城镇职工基本医疗保险药品效益管理——基于政策评估的视角

摘要

药品费用由药品价格、药品使用量和药品使用结构三部分因素决定，与这三部分因素最为相关的医疗保险药品费用控制政策分别为药品定价与补偿政策、药品目录管理政策和药品选择使用政策。而我国城镇职工基本医疗保险药品管理政策中与这三个政策对应的管理办法还有很多值得改进的地方，具体表现在：药品定价主体错位，定价补偿机制缺乏充足的科学性依据；医疗保险药品目录采用通用名和剂型为标准，没有进一步就商品名、规格、价格等因素进一步进行分类限制；医疗保险在具体药品品种选择和药品使用管理上缺乏有效手段措施等方面。这种药品管理职能性的不足可能是造成城镇职工基本医疗保险体系药品费用支出一直维持在较高位势的原因，这也就使得在新医改背景下如何有效控制药品费用的过快增长成为了医疗保险改革面临的巨大挑战。
　　 本研究主要针对城镇职工基本医疗保险管理体系中的药品费用控制机制现状，从医疗保险药品费用控制政策的整体效益评价出发，应用天津市城镇职工基本医疗保险住院患者报销数据，以医保患者住院费用、个人负担、药品费用和药品个人负担为观察指标，综合采用描述性统计和计量经济学方法对影响药品费用的相关政策(2004版药品目录调整、药品价格调整和药品选择使用)调整的效果进行实证检验。
　　 研究结果发现：①如果药品费用变动一个百分点则医保患者住院费用就会变动0.5371个百分点，医保患者个人负担则会变动0.5639个百分点，这说明无论是对住院费用还是个人负担而言，药品费用都在其中占有极其重要的作用；②针对整体费用报销比例的政策设计比单纯针对药品费用设计的报销比例政策更为敏感有效，因为研究结果显示药品自付比例每增加一个百分点会使得药品费减少1.085个百分点，而针对患者住院费用报销的个人自付比例每增加一个百分点则会使得药品费下降1.465个百分点；③药品目录调整后医保患者的住院费用比调整前降低了4.32％，而次均个人负担在药品目录调整后增加了19.92％，次均住院药品费在药品目录调整后则降低了4.28％，次均药品个人负担在药品目录调整后则显著增加了23.61％；④呼吸系统患者抗微生物药品价格调整和肿瘤患者抗肿瘤药品价格调整效果的研究表明，在国家对药品价格进行调整后医疗提供方出于维持自身经济利益，选用了一些高层次的药品或/和增加药品使用量等方式来规避价格调整政策带来的不利影响，这样也就使得多次降价政策在实践中没有达到预期的政策效果；⑤实证结果表明医保肿瘤患者在临床中每多使用一种原研药品就会使得次均住院费用增加9.96％，次均个人负担则会相应增加9.18％，而次均药品费会增加20.96％，导致的药品个人负担则会增加44.28％：而原研药品费用每增加一个百分点就会使得住院费用增加0.1369个百分点，而个人负担则会增加0.1137个百分点，药品费增加0.2232个百分点，药品个人负担增加0.5380个百分点；而通用名药品与相应变量间的弹性系数显著小于原研药品，并且与患者个人负担间还有显著的负向关系。这说明在存在相同通用名药品的前提下，原研药品的使用会导致医保肿瘤患者的过高住院费用和过重经济负担。
　　 最后，基于城镇职工基本医疗保险药品目录、药品定价与补偿、药品选择和使用管理等方面都需要从整体效益的角度进行完善的现状，我们主要针对药品消费提供方从间接管理和直接管理两方面对医疗保险药品效益管理体系进行了初步设计。
　　 本研究主要有以下创新之处：首先，从影响药品费用因素的整体出发，对影响医疗保险药品费用变动的关键政策进行全面分析评价；第二，应用面板数据模型对住院费用、个人负担与药品费用间的弹性关系进行了计量估计，并应用混合横截面模型对药品价格调整、药品目录调整进行了政策调整效果的初步评估：第三，我们首次应用医保报销数据从原研药品使用的种类数目和药品费用两个角度对原研药品对医保患者住院费用和个人负担的影响进行了计量分析；第四，结合实证研究结果，应用药品效益管理理念设计从间接管理和直接管理两方面提出了适合我国城镇职工基本医疗保险体制的药品效益管理体系。

目录

文摘

英文文摘

声明

第一章绪论

1.1研究背景

1.1.1我国的城镇职工基本医疗保险制度

1.1.2城镇职工基本医疗保险药品管理现状

1.1.3天津市城镇职工医疗保险及药品报销相关政策

1.2研究目的

1.2.1总体目标

1.2.2具体目标

1.3选题意义

1.4研究内容

1.5研究方法与资料收集

1.5.1资料收集

1.5.2研究方法与分析工具

1.6全文章节安排

第二章药品需求影响因素和药费控制理论

2.1药品需求的影响因素

2.1.1一般经济因素

2.1.2社会人口学因素

2.1.3患者偏好因素

2.1.4医师和药师的因素

2.1.5流行病学因素

2.1.6医药技术因素

2.2药品需求函数

2.3影响药品费用的相关利益方

2.3.1药品消费的需求方

2.3.2药品消费的供给方

2.3.3药品费用的支付方

2.3.4相关利益方的博弈

2.4药品费用控制的理论基础

2.4.1药品需求弹性

2.4.2价格控制理论

2.4.3供给诱导需求理论

2.4.4医保第三方支付对药品费用的约束理论

2.5本章小结

第三章药品费用在医保患者住院费用及个人负担中的作用

3.1资料与方法

3.2模型设定

3.3数据分析结果

3.3.1数据描述性分析

3.3.2住院费用与药品费用间的弹性估计

3.3.3个人负担与药品费用间的弹性估计

3.3.4药品费用的影响因素分析

3.4讨论与结论

3.5本章小结

第四章药品目录在医疗保险患者药品费用控制中的作用

4.1国内外医疗保险药品目录的应用比较

4.1.1国际医疗保险药品目录应用

4.1.2我国城镇职工基本医疗保险药品目录相关情况

4.2实证研究：目录调整对医保患者住院费用及个人负担的影响

4.2.1资料与方法

4.2.2模型设定

4.2.3数据分析结果

4.3本章小结

第五章医疗保险中的药品定价补偿机制

5.1理论与背景

5.1.1国际医疗保险中的药品定价补偿机制

5.1.2我国医疗保险药品定价补偿机制

5.2实证研究：现有定价补偿机制下的药品价格调整对降低医保患者个人负担有效吗?

5.2.1抗肿瘤药物降价效果分析

5.2.2抗微生物药品降价效果分析

5.2.3讨论与结论

5.3本章小结

第六章医疗保险药品选择：品牌原研药品还是通用名药品?

6.1理论与背景

6.1.1国际医疗保险对品牌原研药品和通用名药品的选择

6.1.2城镇职工基本医疗保险对品牌原研药品和通用名药品的选择

6.2实证研究：品牌原研药品比通用名药品更为经济有效吗?

6.2.1数据来源

6.2.2模型设定

6.2.3数据分析结果

6.2.4讨论与结论

6.3本章小结

第七章城镇职工基本医疗保险药品效益管理体系设计

7.1医疗保险药品效益管理体系设计原理

7.1.1针对需方药品费用控制的原理

7.1.2针对供方药品费用控制的原理

7.2城镇职工基本医疗保险药品效益管理体系设计

7.2.1医疗保险药品效益间接管理

7.2.2医疗保险药品效益直接管理

7.3本章小结

第八章结论

8.1主要结论

8.2主要创新点

8.3研究不足和需要进一步研究的问题

参考文献

发表论文和科研情况说明

附录

致 谢