急性重型缺血性卒中的病因、血管内治疗及中期预后分析

摘要

目的:分析急性重型缺血性卒中患者的不同亚型病因、临床表现、脑血管造影特点，探讨其救治流程和血管内治疗策略，并对中期预后做出评估。
　　方法:
　　第一部分依据入组标准，筛选自2012年1月到2013年10月在解放军总医院住院的急性缺血性卒中患者，对其临床资料进行分析，根据TOAST标准及改良TOAST标准，对患者进行病因分型。统计3个月时患者mRS评分。
　　第二部分分析自2012年1月至2014年01月，36例急性重型缺血性卒中患者的临床资料，血管内治疗数据、治疗前后按照脑梗死溶栓等级系统(TICI)分级评定的血管再通情况，评估3个月后的临床结局(mRS评分)。
　　结果:
　　第一部分232例患者符合入选标准，病因学亚型的分布从高到低依次为:大动脉粥样硬化型125例(53.9％)，小动脉闭塞型49例(21.1％)，心源性脑栓塞型42例(18.1％)，其他病因型11例(4.7％)，不明病因型5例(2.2％)。各亚型组中，男性比例最高的是大动脉粥样硬化型(75.2％)，男性比例最低的是心源性脑栓塞型(45.2％)。平均年龄最大的为心源性脑栓塞型（61.9±13.2岁），平均年龄最小的是其他原因型组(42.4±11.4)。合并高血压比例最高的为小动脉硬化型(77.6％，)，最低的是不明病因型(20.0％)。大动脉粥样硬化型中，前循环脑动脉病变占72.8％，后循环脑动脉病变占27.2％，因颈动脉系统病变导致的急性缺血卒中在大动脉硬化型患者中占40％(50/125)，大脑中动脉闭塞或者重度狭窄导致的急性缺血患者占29.6％(37/125)。心源性栓子脱落导致大脑中动脉供血区脑梗塞比例最高(61.9％，26/42)。在小动脉闭塞型中，前循环穿支动脉闭塞导致的脑卒中占63.3％。在其他原因型的11例患者中，诊断为动脉夹层的患者为9例，发病前都有不同程度的头痛。在5类亚型组患者中，入院时平均NIHSS评分最低的为小动脉闭塞型(8.8±1.6)，预后良好比例最高的为小动脉硬化型(73.5％)，最低的为心源性脑栓塞型(33.3％)。致残率最高的为大动脉粥样硬化型(55.2％)。病死率最高的为心源性脑栓塞型组(11.9％)。
　　第二部分36例血管内治疗的急性脑缺血性卒中患者中，男性28例，女性8例，年龄为22～79岁，平均58.2±13.5岁，根据TOAST及改良TOAST标准进行卒中病因分型，大动脉粥样硬化型23例，占63.9％（男性20例，平均年龄60.2岁）;心源性脑栓塞7例占19.47％（男性3例，平均年龄67.0岁），动脉夹层性急性缺血性脑卒中4例占11.1％（男性4例，平均年龄35.3岁）;嗜酸性粒细胞增多症导致左侧颈内动脉起始巨大血栓形成1例，右侧颈内动脉颅外中段重度狭窄并栓子脱落导致右侧大脑中动脉闭塞1例，患者无任何大动脉粥样硬化性的危险因素。术前NIHSS评分平均13.9±5.4（8-31分），从发病到动脉穿刺时间平均为4.7小时（283.3±94.6，30～270分钟），手术操作平均时间为1.5小时(91.7±41.2，40～220分钟)，自发病到手术结束或者血管开通，平均时间为6.3小时(379.8±117.2，130～650分钟)。超选择微导管接触尿激酶溶栓13例，单纯Solitaire AB支架取栓6例，狭窄或者闭塞处支架置入+血栓抽吸+Solitaire AB支架取栓2例;狭窄或者闭塞处支架置入+Solitaire AB支架取栓7例，超选择尿激酶溶栓+狭窄处支架置入4例，超选择微导管接触尿激酶溶栓+取栓3例，超选择微导管接触尿激酶溶栓+抽吸1例。术前TICI分级:0级20例，1级9例，2a级6例，2b级1例，3级0例;术后TICI分级:0级1例，1级2例，2a级6例，2b级13例，3级14例，术后TICI为2b或者3级定义为再通有效，有效率为75％(27/36);6例Solitaire取栓病例中，全部获得完全再通(TICI3级)。术后影像学检查发现颅内出血5例，其中2例症状性。NIHSS评分较术前改善的29例，有5例NIHSS评分较术前增加。术后3个月随访时临床转归良好(mRS≥2)17例(47.2％)，致重度残疾者11例(30.6％)，死亡3例(8.3％)。
　　结论:
　　就急性重型缺血性脑卒中的病因而言，粥样硬化性大动脉闭塞或者狭窄是其主要原因，超过半数以上，且预后差，致残率高，其中又以颈动脉闭塞或者狭窄导致的急性重型缺血性卒中比例最高，高于大脑中动脉病变及椎基底动脉病变。心源性脑栓塞患者平均年龄最大，致死致残率最高，栓子脱落导致大脑中动脉供血区脑梗塞最常见，梗塞后出血在此类型患者中最常见。小动脉硬化性闭塞型患者预后最好，致残率最低，无患者死亡，高血压是最主要的危险因素。在其他病因导致的急性缺血性卒中患者中，夹层是主要因素，且多见于中青年。
　　统筹规划合理的治疗流程可以缩短入院到动脉穿刺时间，依据患者病因而制定的血管内治疗方案有助于缩短治疗时间，患者预后良好的概率将会提高。脑血管造影检查有助正确判断急性缺血性卒中的亚型。单纯Solitaire支架取栓，操作简单，血管闭塞后再通时间短，预后良好，但不是所有类型的急性缺血性脑卒中患者都适用于支架机械取栓。颈动脉狭窄或闭塞导致的串联病变，血管再通时间长，预后差。不同病因导致的急性缺血性脑卒中，其临床表现、血管内开通需要的时间以及预后良好比例明显不同，血管内治疗方案应该依据各种不同病因类型来制定。

目录

声明

摘要

前言

第一章 232例急性重型缺血性卒中的病因分析及中期预后

第一节 材料与方法

1．1．1 一般资料

1．1．2 入选标准

1．1．3 排除标准

1．1．4 危险因素的判断

1．1．5 随访

1．1．6 统计学分析

第二节 结果

1．2．1 一般结果

1．2．2 入院神经功能及近期预后评估结果

1．2．3 每组患者病变部位统计结果

1．2．4 其他特殊结果

第三节 讨论

1．3．1 关于LAA导致的急性重型缺血性卒中

1．3．2 关于CE导致的急性重型缺血性卒中

1．3．3 关于SAO导致急性重型缺血性卒中

1．3．4 关于SOE型急性缺血性卒中

1．3．5 其他补充讨论

1．3．6 不足之处

结论

附录

第二章 36例急性重型缺血性卒中血管内治疗经验初步总结

第一节 资料和方法

2．1．1 临床资料

2．1．2 方法

第二节 结果

2．2．1 患者的术前资料及临床特征

2．2．2 病变亚型及例数

2．2．3 病变血管位置及可能病因

2．2．4 血管内治疗相关具体数据

2．2．5 血管内治疗方法统计结果

2．2．6 手术效果及3月时mRS评分

第三节 讨论

2．3．1 关于36例急性重型缺血性卒中患者病因分型及特点

2．3．2 关于我们诊疗流程

2．3．3 动脉粥样硬化狭窄或者闭塞导致的急性卒中

2．3．4 关于心源性脑栓塞

2．3．5 关于动脉夹层导致动脉急性闭塞

2．3．6 急性期支架置入涉及到抗血小板药物的使用

2．3．7 其他

2．3．7 不足之处

结论

附录

参考文献

综述 急性重型缺血性卒中的机械取栓的研究进展

致谢

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