中国商业健康保险专业监管相关问题研究

摘要

健康保险是为弥补被保险人因疾病或意外伤害而接受治疗时所发生的医疗费用，或为补偿被保险人因疾病或意外伤害导致伤残而无法工作时的收人损失的一类人身保险。商业健康保险作为人身保险业务中的一个重要组成部分，与人寿保险、医疗责任保险和意外伤害保险相比，除了保险责任完全不同外，在保险期限上、精算上、给付上、经营风险上和合同条款上都有自己独特的特征。健康保险这些独特的风险特征对专业化经营提出了较高的要求，健康保险市场经常会由于保险人与被保险人之间的信息不对称以及健康风险本身的特点导致市场失灵。政府对健康保险市场进行监管的主要目的就是避免这种市场失灵，保护被保险人以及市场当中保险人的利益。因此，需要制定专门的监管体制，同时，为了防止因经营健康保险主体不同而导致监管尺度不一，影响监管效果，也需要统一的监管办法。 从监管角度来说，商业健康保险监管应该包括政府监督、行业自律和公司内部控制；从监管全面性来说，商业健康保险监管除了本文提到的几个方面，还应该包括对保险市场行为监管、对医疗机构的监督以及相关公共卫生政策问题等等。但是由于笔者精力和能力有限，没有对这些方面都全面的谈到，而只是选取从合同、财务、精算和中介几个方面来简单阐述。 本文研究了我国商业健康保险的发展现状，以及我国商业健康保险监管制度存在的问题。结合国外发达国家商业健康保险监管体制，构建了适合我国的商业健康保险专业监管体制的基本框架。 文章从界定健康保险及保险监管的基本含义入手，建立了我国商业健康保险专业监管体系。在阐述保险监管基本理论的基础上，分析了世界上有代表性的国家和地区的保险监管制度。比如美国的双重监管体制及严格监管模式；加拿大商业健康保险的特殊法律、法规；澳大利亚的私营健康保险管理理事会，并结合我国商业健康保险监管的历史和现状，阐发了当代西方商业健康保险监管制度在市场主体的多样性、服务经营的规范性、技术标准的统一性以及监管法律系统的严密性方面对我国的借鉴意义。针对我国保险监管制度存在的问题，文章对建立和完善我国商业健康保险监管体制进行了探索。笔者建议从法律、精算、财务和中介诸方面，完善我国商业健康保险监管体系。 论文各章主要内容和观点： 本文对商业健康保险专业监管体制进行了系统的研究。本文共分为五章。 第一章主要对商业健康保险的基本概念和特征进行了探讨，由此导出建立我国商业健康保险专业监管体制的必要性和意义。本章第一节为商业健康保险的含义和特征。通过对商业健康保险的含义和特征的研究，说明商业健康保险是包含于保险这个大的概念中的一类特殊的保险，它与人寿保险和财产保险既相联系又相区别。本文研究的是商业健康保险专业监管，商业健康保险作为保险这个大的范畴中的一个分类，有其独特的含义和特征。针对这一类保险，要做到最终构建起国内商业健康保险专业监管体系，有必要对商业健康保险的含义和特征做简要介绍。由此引出本章后两节，建立我国商业健康保险专业监管体制的必要性和意义。 第二章主要对国外商业健康保险现状及其专业监管体制进行剖析和研究。在本章对国内商业健康保险监管这个问题进行讨论之前，本章首先介绍了国际上保险监管的主要模式。因为健康保险监管始终包含于保险监管这个大的概念，而且国际上健康保险专业监管和整个保险行业的监管也有很多重合的部分，最终构建的商业健康保险专业监管框架和保险监管的框架应该是一致的。因此，本章第一节主要介绍国际上保险监管的三种模式。后三节则主要是通过对美国、加拿大和澳大利亚的商业健康保险监管的现状进行简单的介绍及其对我国的启示。这一部分是整个论文较为重要的部分，由于国内对于商业健康保险监管方面的讨论较少，这一部分作为建立我国商业健康保险专业监管体制的参照基础。 第三章主要是对我国商业健康保险的发展历程以及国内商业健康保险的监管现状进行探索。第一节，通过对我国商业健康保险的发展历程的研究可以看出，随着商业健康保险的不断发展，商业健康保险业务快速增长，产品进一步丰富，许多专业健康保险公司的出现；但是另一方面，健康保险相关的监管法律、法规却没有跟上商业健康保险的发展，对健康保险的监管主要还是沿用以前针对传统产、寿险的《保险法》以及相关法规。所以，我国商业健康保险的迅速发展要求建立与其发展速度相适应的专业监管体制；第二节，谈到了我国商业健康保险的监管现状和存在的问题。可以看出国内商业健康保险专业监管同国外发达国家有很大的差距。结合我国商业健康保险的发展历程，针对目前国内商业健康保险监管现状，笔者认为国内商业健康保险监管应该从法律、精算、财务和中介四个方面搭建起一个初步完整的框架。通过对第二章国外监管经验的借鉴以及第三章的国内现状的结合，得出结论我国急需建立商业健康保险专业监管体制，并引出第四章我国商业健康保险体制的构建。 第四章建立我国商业健康保险专业监管体制是整篇论文的核心。本章主要是通过对前面文章所述国外商业健康保险监管的借鉴和总结，并结合第三章所述中国特有的现实情况，建立一个适合本国国情的商业健康保险体制。这部分分为四节——我国商业健康保险合同监管、精算监管，财务谨慎性监管和中介监管。第一节合同监管部分主要包括了条款监管和法定给付两方面，这一部分主要是通过对美国和加拿大的商业健康保险法律、法规的借鉴，以及与我国商业健康保险相关规定相对比，得出我国合同监管应该完善的地方；第二节精算监管包括偿付能力监管、准备金监管和费率监管；第三节财务谨慎性监管包括保费收入、准备金、成本、费用、负债的确认和相关税收规定；第四节中介监管包括建立严格的资格认定制度和等级考核制度，建立严格的执业保证金制度或职业责任保险制度，建立保险中介人持续培训制度和建立健康保险代理人的授权制度。本章是论文的核心，全文围绕如何借鉴国外商业健康保险监管的经验，来解决我国商业健康保险监管现存的问题，制定出适合我国的商业健康保险专业监管体制。本文旨在建立完整的监管体制，所以文章主要是建立商业健康保险专业监管的基本框架。 第五章是对我国现有的商业健康保险的法律、法规进行研究。本章是对全文的总结，对比我国已经颁布的健康保险的法律、法规。通过对这些法律、法规的介绍，指出其存在的问题。并结合论文前部分所述，分别从法律条款监督、团体健康保险、法定给付、税收规定、偿付能力监管、准备金监管费率监管以及财务监管几方面提出解决建议。 论文的主要观点和创新： 需不需要商业健康保险专业监管，答案是肯定的。本文对这个问题进行了详细阐述。但是应该如何建立起我国商业健康保险专业监管体制，主要是通过对于国外经验进行借鉴。笔者认为商业健康保险专业监管体制具体应该包括：合同、财务、精算和中介四个部分。本文主要是通过对国外商业健康保险监管体制借鉴，以及同我国的实际情况相结合，最终建立我国商业健康保险专业监管体制。 由于商业健康保险自身的特点，既与人寿保险相似又与财产保险的很多特点相似。在商业健康保险监管体制的构建过程中，通过对人寿保险和财产保险监管的借鉴基础上，构建出商业健康保险独特的监管框架。本文的不足之处： 本文主要对商业健康保险监管的框架进行研究。由于题目在国内较新，资料主要还是来自于国外的英文文献。而对于国外现成的体制的应用，也要具体根据我国国情而定，不能任意套用这些法规、条例。由于资源和人力的限制，本文主要是构建一个我国商业健康保险的监管框架，而对于具体问题的具体研究也只能做到初步的探索。 完整的商业健康保险监管体系出了本文提到的部分，还应该包括政府监督、行业自律和公司内部控制的之间关系的论述，以及对保险市场行为监管、对医疗机构的监督以及相关公共卫生政策问题等等的讨论。但是由于笔者精力和能力有限，没有对这些方面都全面的谈到，而只是选取从合同、财务、精算和中介几个方面来简单阐述。

目录

文摘

英文文摘

声明

1.绪论

1.1研究的目的

1.2研究的方法和思路

1.3商业健康保险基本含义和特征

1.4中国商业健康保险监管研究的必要性和意义

2.国外商业健康保险的体系及借鉴

2.1保险监管的模式选择

2.1.1国际上的主要模式

2.1.2我国的保险监管模式

2.2美国商业健康保险监管

2.2.1美国健康保险的州监管

2.2.2美国健康保险的联邦监管

2.3加拿大商业健康保险监管

2.3.1健康保险的联邦监管

2.3.2健康保险的省监管

2.4澳大利亚健康保险监管

2.4.1澳大利亚商业健康保险管理委员会

2.4.2澳大利亚商业健康保险的立法

2.4.3澳大利亚商业健康保险的偿付能力监管

2.5对建立我国商业健康保险专业监管体制的启示

3.我国商业健康保险监管现状及问题

3.1我国商业健康保险的发展历程

3.1.1 1994年以前的萌芽阶段

3.1.2初步发展阶段(1994至1997)

3.1.3快速发展阶段(1998年后)

3.2我国商业健康保险监管存在的问题

4.我国商业健康保险专业监管体系的构建

4.1商业健康保险合同监管

4.1.1条款监管

4.1.2法定给付

4.2商业健康保险精算监管

4.2.1偿付能力监管

4.2.2准备金监管

4.2.3费率监管

4.3商业健康保险财务监管

4.3.1保费收入的确认

4.3.2准备金的确认

4.3.3成本、费用和负债的确认

4.3.4税收规定

4.4健康保险中介监管

4.4.1建立严格的资格认定制度和等级考核制度

4.4.2建立严格的执业保证金制度和职业责任保险制度

4.4.3建立保险中介人持续培训制度

4.4.4建立健康保险代理人的授权制度

5.《健康保险管理办法》的改进建议

5.1《健康保险管理办法》出台的意义

5.2《健康保险管理办法》存在的问题及改进建议

5.3.1法律条款监管部分

5.3.2团体健康保险监管部分

5.3.3法定给付和税收规定

5.3.4偿付能力监管

5.3.5准备金监管部分

5.3.6费率监管部分

5.3.7财务监管部分

参考文献

后记

致谢

在读期间科研成果目录