上海城郊不同社区2型糖尿病患者证治、代谢特点分析及糖尿病管理状况初探

摘要

目的：研究上海市城郊2型糖尿病患者中医证型分布差异及不同患者的代谢特征，探讨痰湿内蕴病机及脾在糖尿病及其并发症中的重要性，并初步探讨城郊2型糖尿病患者自我管理状况。
　　方法：该研究主要从2型糖尿病证型分布、代谢特点、治则及糖尿病管理方面分别进行论述。首先入选上海市城郊各三个社区的2型糖尿病患者1200例，对糖尿病相关症状进行问卷调查并对症状及证型分布情况综合分析，将患者分别按照年龄、性别、病程及体重指数分层分析症状及证型分布差异性。然后在入院患者中选取109例证型较为单纯者进行动态血糖监测，分析三种常见证型2型糖尿病患者的动态血糖谱特点。再次对门诊确诊的140例新发2型糖尿病患者进行痰湿内蕴证评分并测定患者臂踝指数和血清同型半胱氨酸水平，分析痰湿内蕴证与ABI及血清同型半胱氨酸的关系。此外为探讨脾在糖尿病中的作用及益气化湿法在2型糖尿病中的效果，对有益气健脾化湿作用的新药津利达的临床疗效进行Meta分析，分析其对2型糖尿病患者的临床疗效。最后对上海市城郊社区糖尿病患者自我管理情况进行问卷调查及对比分析，了解上海市城郊社区糖尿病患者自我管理情况的差异性。
　　结果：
　　1.城郊社区2型糖尿病患者症状及证型分布均存在差异：上海市城区2型糖尿病患者出现最多的症状为倦怠乏力，占总人数的44.5％，排名前五位的临床症状为倦怠乏力、口渴喜饮、大便秘结和口唇紫暗、腰膝酸软和舌质淡；郊区2型糖尿病患者出现最多的症状为口唇紫暗，占总人数的59.3%，郊区患者排名前五位的为口唇紫暗、倦怠乏力、舌苔白腻、舌下静脉瘀曲、口苦和腰膝酸软。城郊两地上述症状间比较，口渴喜饮、大便秘结、口唇紫暗及舌苔白腻差异显著（均P<0.01）。两组证型分布存在差异，城区患者气阴亏虚证最多，占42.1%；郊区患者瘀血阻滞证最多，占66.4%。两组患者痰湿内蕴证及瘀血阻滞证差异均有统计学意义（均为P<0.01）。分层分析发现不同年龄、性别、病程、体重指数的2型糖尿病证型分布存在差异。
　　2.气阴两虚证、阴虚热盛证及痰湿内蕴证患者血糖特点及胰岛功能存在差异：阴虚热盛组患者FPG、30PG、120PG及Hb A1C均最高（均P<0.01），气阴亏虚证组患者的FBG及30BG最低（P<0.01）。血糖不稳定指数（instability index II）气阴亏虚证患者均低于其余两组（均为P<0.01）。阴虚热盛组患者中，低血糖指数(LBGI)低于痰湿内蕴组及气阴亏虚证组（分别为P<0.01及P<0.05），并且在阴虚热盛组中高血糖指数（HBGI）也高于其余两组（分别为P<0.01,P<0.05）。精氨酸试验结果表明，气阴亏虚证患者胰岛分泌功能较好，与痰湿内蕴证组相比有差异（P<0.05）,但痰湿内蕴证组与阴虚热盛证组差异无统计学意义（P>0.05）。此外，三组患者降糖及调脂药物的应用也存在差异。
　　3.2型糖尿病患者血清尿酸与血脂及胱抑素C相关，糖化血清白蛋白与体重指数相关：按照体重指数分组，发现超重组与肥胖组腰围、臀围、TG、HDL-C、GA均与正常组相比差异显著（P<0.01），GA与体重指数呈明显负相关（相关系数r=-0.559，P=0.000），与HbA1C呈显著正相关（r=0.334，P=0.024）。多元逐步回归分析结果显示年龄（β=0.284，P=0.031）、FPG（β=0.350，P=0.008）、餐后血糖（β=0.277,P=0.048）、腰围（β=-0.396,P=0.002）、臀围（β=-0.310,P=0.016）及体重（β=-0.277,P=0.033）为影响GA的主要因素。相关性分析发现血清尿酸与胱抑素-C（r=0.273，P=0.014）、TG（r=0.172 P=0.028）、CRP(r=0.26 P=0.024)呈显著正相关，与HDL-C(r=-0.203，P=0.009)有关；对可能影响尿酸因素进行多元逐步回归分析发现体重（β=0.26，P=0.022）、肌酐（β=0.397，P=0.000）、TG（β=0.312，P=0.006）为影响尿酸水平的重要因素。
　　4.痰湿内蕴证与ABI及血清同型半胱氨酸水平有相关性：对痰湿内蕴证初发2型糖尿病患者按照体重指数的四分位数间距分组分析，发现空腹胰岛素四组间差异显著（P<0.001）、餐后30分钟胰岛素及餐后120分钟胰岛素水平四组间有差异（均为 P<0.05），甘油三酯及高密度脂蛋白胆固醇有差异（均为P<0.05），四组间ABI和痰湿评分差异显著（均为P<0.001）.通过Pearson相关性分析发现，痰湿评分与 ABI呈负相关（R=-0.521,P<0.05）,与炎症因子CRP（R=0.534,P<0.05）及体重指数（R=0.546,P<0.001）均呈正相关性。可见2型糖尿病患者 ABI受到年龄(β=0.181,P=0.041)、体重(β=-4.197,P=0.000)、BMI(β=3.183，P=0.001)、HDL-c(β=0.002,P=0.010)、低密度脂蛋白胆固醇(β=-0.185,P=0.017)及CRP(β=-0.232,P=0.017)的影响最大。对血清同型半胱氨酸的分析发现，该指标与痰湿评分有关。
　　5.健脾化湿佐以活血原则的新药津力达对2型糖尿病患者的疗效显著：对近年来基于健脾益气化湿为原则的中药津力达疗效进行Meta分析发现，津力达联合西药与与单独使用西药相比能显著改善FPG（P<0.00001;MD-1.38mmo l/L;95%CI-1.98—-0.79）、2hPG（P<0.00001；SMD-0.81mmol/L;95%CI-1.36—-0.27）、Hb A1C（P<0.00001;MD-0.80%;95%CI-1.06—-0.54）水平；且津力达组患者的症状明显改善（P<0.00001；OR3.23；95%CI1.85—5.65），但是空腹胰岛素水平（P=0.15；SMD-0.20mmol/L;95%CI-0.07—0.48）和胰岛素抵抗指数（P=0.10;SMD-1.37;95%CI-3.01—0.27）未见明显改善，但分析中仅有一项研究提及该药物对糖尿病患者胰岛素敏感性的影响；津力达与传统中药（六味地黄丸及渴乐宁）对比分析，试验组能够显著改善空腹血糖（P<0.00001;MD-1.83mmol/L;95%CI-2.16—-1.49），餐后2小时血糖（P=0.001;SMD-0.80mmol/L;95%CI-1.29—-0.31）水平，空腹胰岛素水平（P=0.0002;MD1.72mU/L;95%CI0.82—2.62）和HOMA-β(P<0.00001;MD1.18;95%CI0.94—1.42)显著增加，而胰岛素抵抗指数显著降低（P<0.00001;MD-3.79;95%CI3.86—3.71)，该亚组中仅有一项研究提及对HbA1C的影响。
　　6.上海市郊区2型糖尿病患者的自我管理能力差，存在治疗不当或治疗过量的情况，城郊两地患者使用中医药干预者所占比例偏低：郊区患者对糖尿病的了解较少，血糖监测次数、运动时间、每周运动次数、饮食控制情况、血脂血压的监测与市区患者相比均差异显著（均为P<0.01）。郊区糖尿病患者空腹血糖、餐后30分钟血糖、餐后2小时血糖均低于城区患者（分别为P<0.01,P<0.05,P<0.05）,糖化血红蛋白及糖化白蛋白水平也较低（均为P<0.01）。郊区糖尿病患者平均舒张压、TC、HDL-C及LDL-C水平均高于城区2型糖尿病患者（均为P<0.01）。两组患者选择中医药干预者均较少，城区患者认为中医药对2型糖尿病治疗有效者占58.2%，选择中药干预的仅占18.8%，社区患者中认为中医药有效者占8.7%，仅1.5%的患者使用过中药。
　　结论：
　　1.上海市城郊两地2型糖尿病患者症状及证型分布均存在差异，2型糖尿病患者证型分布受年龄、病程、性别、体重指数等因素的影响
　　2.不同证型2型糖尿病患者代谢存在差异：痰湿内蕴型2型糖尿病患者代谢紊乱较重，且三种不同证型2型糖尿病患者的胰岛功能存在差异，气阴亏虚证型患者的胰岛功能为三组中最好；
　　3.GA水平受多因素影响，应用GA评价患者血糖控制情况应考虑体重指数等因素的影响；
　　4.血清尿酸参与血脂紊乱及糖尿病并发症的发生，应注意T2DM患者血清尿酸水平的控制，糖尿病防治指南应增加制定尿酸控制标准：尿酸水平的升高与血脂紊乱、炎症反应等有关，因此T2DM患者应积极控制尿酸水平，防止代谢紊乱加剧。
　　5.2型糖尿病患者痰湿内蕴证与糖尿病患者血管并发症的发生密切相关：患者痰湿内蕴证的程度与ABI有关，与同型半胱氨酸水平正相关，T2DM患者中痰湿内蕴证与患者血管病变的发生密切相关。因此2型糖尿病及其血管病变防治中应重视痰湿内蕴这一病机及脾脏的重要性。
　　6.遵循“糖尿病从脾论治”理论创立的新药津力达在2型糖尿病治疗中疗效显著：津利达联合西药能够显著降低血糖、糖化血红蛋白水平，增加空腹胰岛素水平及胰岛素敏感性，临床疗效优于传统单纯滋阴药物及单纯使用西药的治疗。可见脾脏在T2DM发生发展中起重要作用，益气健脾化湿等治则在目前2型糖尿病的治疗中不容忽视。
　　7.郊区2型糖尿病患者自我管理能力差，血糖控制水平偏低，血脂等达标率低，中医药在糖尿病防治中虽有优势，但大多数患者未接受中医药干预：郊区患者对糖尿病相关知识的了解较少，未接受常规糖尿病宣教，对糖尿病饮食控制及运动缺乏认识，仅关心血糖且血糖控制水平普遍偏低，不关心自身血脂血压等指标的控制，糖尿病教育在城区糖尿病人群中已初见成效，但目前仍是郊区糖尿病患者防治中亟待解决的问题之一。城郊两地患者对中医药治疗糖尿病的优势了解均较少，选择中医药干预者比率低，中医药在T2DM中的应用率不理想。

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封面

中文摘要

英文摘要

英文缩略词

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前言

第一部分：上海市城郊社区2型糖尿病患者中医证型分布特点

一．上海市城区2型糖尿病患者证型分布特点

二．上海市郊区社区2型糖尿病患者证型分布特点

三．城郊社区2型糖尿病患者证型分布差异性分析

四．讨论

五．结论：

第二部分：2型糖尿病患者代谢特点及代谢指标关系分析

一．三种不同证型糖尿病患者动态血糖差异性研究

二 .2型糖尿病患者BMI与糖化白蛋白的关系

三．血清尿酸与CRP及胱抑素C等指标的关系

四． 2型糖尿病患者BMI与ABI、血清Hcy水平及中医痰湿内蕴证型关系探讨

五．结论：

六．讨论：

第三部分：健脾益气化湿中药津力达的临床疗效分析

一．分析方法

二． 结果：

三．结论

四．讨论

第四部分：上海市城郊社区2型糖尿病患者自我管理情况初探

一．资料与方法

二．结果

三．结论：

四．讨论：

全文总结及展望

一．通过该研究对2型糖尿病的新认识

二．糖尿病治疗的展望

致谢

参考文献

综述:2型糖尿病发病机制的中西医研究进展

在校期间公开发表的学术论文、专著及科研成果

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