基于我院近5年临床病案数据库的急性中草药肝损伤流行病学调查及预后随访

摘要

目的：
　　基于我院近5年临床病案数据库流行病学调查及预后转归，调查急性肝损伤的相关中草药及其制剂、分析临床特征其及治疗预后；随访评价急性中草药肝损伤患者的出院后转归，为中草药的临床安全性监测提供新参考。
　　方法：
　　通过回顾性研究，收集2010年1月到2015年1月住院病例，共160713例，其中诊断为急性药物性肝损伤病例263例，从中筛选出急性中草药肝损伤71例，每例病例按标准化病例调查表进行登记，对所收集的病例作出完整性评价，剔除资料不完整者，记录肝损伤患者的年龄、性别、体重、原发疾病、服药种类、剂量、给药途径、症状出现的时间、临床表现、实验室检查（肝功能、凝血功能、病原学检查）、药物性肝损伤处理情况及结局，进行系统分析，采用RUCAM评分系统，对每份病例报告进行关联性量化评分。并通过门诊和电话方式对同意参加随访的患者进行随访研究，记录每月复查肝生化的情况，了解肝生化指标动态变化过程。
　　结果：
　　1、我院5年间急性药物性肝损伤住院病历共263例，占所有住院病例的0.16％；剔除资料不完整6例，实际可供分析病例共257例，其中西药药物性肝损伤186例，占急性药物性肝损伤住院病例的72.4%；急性中草药肝损伤共71例，占急性药物性肝损伤住院病例的27.6%，且急性中草药肝损伤患者有逐年上升的趋势。
　　2、RUCAM评分系统：急性中草药肝损伤患者，高度可能2例仅占急性中草药肝损伤的2.0%，很可能35例（37.4%），可能32例（34.4%）,不太可能21例（21.2%），无关7例占急性中草药肝损伤的7%，排除评分＜3分共28例，故有71例病例纳入分析，69.7%的病例处于很可能和可能的疑似水平。
　　3、药物性肝损伤分型使用中草药口服治疗的基础疾病以消化系统疾病最高占所有基础疾病的33.8%，其次为呼吸系统疾病和心血管系统疾病分别占中草药口服治疗的基础疾病的22.5%、9.9%。肝细胞型60例占所有肝损伤临床分型的84.5%，混合型7例占所有肝损伤临床分型的9.8%,胆汁淤积型3例占所有肝损伤临床分型的4.2%，肝损伤临床分型之间胆红素、转氨酶无统计学意义。
　　4、临床表现以无症状、黄疸多见，可出现腹胀、恶心、厌油等消化道症状，较少出现发热、皮疹、瘙痒等全身表现。
　　5、一般情况71例患者平均年龄46.3岁±14.3岁，其中≥55岁21例（29.6%），体重61.0kg±9.1kg。女姓病例41例，男性病例30例，男女之比为1：1.5，女性患者比例明显高于男性。体重与ALT恢复速度呈正相关，即体重越重ALT恢复速度越快，年龄、性别与肝损伤类型、预后、肝功能严重指数之间均无关。
　　6、可疑引起肝损伤的中草药在71例急性中草药肝损伤病例中，以中成药导致肝损伤病例最多共64例占所有中草药相关性肝损伤患者的90.1%，且中成药药物种类繁多共有45种,其中胆舒胶囊、消炎利胆片、云南白药、雷公藤片是导致肝损伤的主要中成药。中药汤剂导致肝损伤仅有7例且药物组成复杂。在64例中成药导致药物性肝损伤患者中：非中医医师处方用药49例占所有处方的76.6%，中医医师15例占所有处方的23.4%。
　　7、预后纳入病例患者一经确诊在病情允许的情况下停止服用相关药物或可疑损肝药物，对无黄疸单纯转氨酶升高患者停药后，经还原性谷胱甘肽、复方甘草酸苷等药物治疗，患者在停药后ALT、AST多数可见明显下降，大多患者四周内肝功能恢复正常，患者血清胆红素下降时间相对晚于转氨酶。
　　8、随访急性中草药肝损伤随访前临床资料及随访结果在纳入随访的41例急性中草药相关性肝损伤患者中，男17例，女24例，平均年龄44.9±14.3岁。混合型例4（9.8%），胆汁淤积型例3（7.1%），肝细胞型34例（82.9%）。RUCAM评分非常可能0例，很可能18例（43.9%），可能23例（56.1%）。临床症状：无症状患者16例占所有病例39%，消化道症状共21例（51.2%）依次有呕心、呕吐4例（9.8%）、腹胀腹痛9例（22%）、纳差8例（19.5%），乏力8例（19.5%），出现黄疸6例（14.6%）,胸闷头晕2例，发热1例（2.4%）、药疹2例（4.8%）、嗜酸性粒细胞增多19例（46.3%）。对急性中草药肝损伤长期随访研究，仅有4例在随访过程中再次服用可疑药物雷公藤而出现肝功能异常，余无慢性异常发生，无重型肝炎及死亡患者。
　　结论：
　　随着临床业务量的加大、服务人群病情的日益复杂、临床检测手段的不断进步， 5年来我院急性中草药肝损伤住院诊断率有逐渐升高的趋势，应加强重视和研究，但总的来说，此间并未发现严重不良事件，提示中草药安全性较高。
　　本研究显示：
　　（1）中草药肝损害相对较少。本组数据表明，所有的药物性肝损伤病例中，西药占72.4%，中药占27.6%，中药显著少于西药,在大致相同的行医环境中，中草药肝损伤仅为西药所致药物性肝损伤的38.2%。
　　（2）中草药肝损伤的预后较好：本组数据表明，中草药肝损伤以肝细胞型为主，轻中度居多，临床预后较好、恢复较快，且肝功恢复时间与患者年龄、性别、肝损伤类型等均无关。未发现急性重症药物性肝损伤，无死亡。随访研究证实，绝大多数病例可在较短的时间内可完全恢复正常，预后良好。
　　（3）导致中草药肝损伤的药物有待进一步确证：据RUCAM评分系统，本项研究中约69.7%中草药相关肝损伤病例，药物与肝损伤的关系处于“疑似”水平（“可能”或“很可能”），由此可见，导致中草药性肝损伤的具体中药材、中成药有待进一步确认、观察，临床诊断仍需谨慎，避免“非西药即中药”常规诊断思维的局限性。
　　（4）辨证论治的水平对是否产生中草药肝损伤的影响十分显著。本组数据表明，在大致相同的行医环境下，“中医执业医师”和“西医执业医师”同时使用同一药局的中草药，前者造成的中草药性肝损伤远远低于后者。
　　（5）与使用中草药相比，使用中成药导致发生更多的用药风险。本组数据显示，与使用中草药相比，使用中成药可能导致更多的中草药相关性肝损伤，可能与前者更强调“辨证论治”，后者更重视“辨病论治”有关，提示即使使用中成药也要“辨证论治”才能进一步提高用药的安全性。
　　（6）通过对本院5年临床数据的调查，表明胆舒胶囊、消炎利胆片、云南白药、雷公藤片导致肝损伤最为常见，提示使用这些药物时更应重视相关规范，注意监测肝功能。