西安市医疗保险对双向转诊影响的研究

摘要

1.研究目的及意义：
　　目前西安市老百姓看病难、看病贵的难题仍存在。双向转诊是基层医院或专科医院与综合医院之间根据患者的病情互相转诊治理的过程。它是解决百姓看病难、看病贵的有效途径。虽已在我国虽实施多年，但效果不佳，其中一个原因是医疗保险未有效发挥经济杠杆作用。本文对国内外有关医疗保险对双向转诊影响的文献进行复习、归纳总结，同时对西安市五大社区卫生服务中心及相对应的5家综合医院的医生、患者、行政管理人员进行自填式问卷调查与面对面访谈，将理论与实际结合起来，吸取学习国内外在该方面的先进做法，提出适合西安市医疗现状的若干建议供进一步讨论。
　　2.研究方法：
　　2.1文献查阅、归纳
　　对国内外有关医疗保险制度、双向转诊制度以及医疗保险对双向转诊影响的文献进行搜集、分析、总结。
　　2.2现场调查法（自填式问卷法）
　　选取西安市5家社区卫生服务中心及与之建立双向转诊关系的1家综合医院，共计5家社区卫生服务中心和5家综合医院。对每个机构采取随机抽样、分层抽样相结合的方法进行问卷调查（个别发送法），对医疗保险对双向转诊影响的现状进行定量研究。共发放问卷1000份。包括社区医生、患者各50份，综合医院医生、患者各50份。
　　5家社区卫生服务中心为：西安市东关南街社区卫生服务中心、西安市桃园路社区卫生服务中心、西安市胡家庙社区卫生服务中心、西安市青年路社区卫生服务中心、西安市柏树林社区卫生服务中心。5家综合医院为：西安市第四医院、西电集团医院、西安电力中心医院、西安市中心医院、西安市第一医院。
　　2.3访谈法（结构式访谈）
　　通过对5家社区卫生服务机构管理人员、5家综合医院的管理人员进行结构式访谈（当面访问法），对其所在机构的医疗保险对双向转诊影响的现状进行定性研究，并收集他们关于基本医疗保险对双向转诊影响的建议。
　　2.4统计学方法
　　采用EXCELL2003录入数据,SPSS18.0软件进行数据处理，并进行统计学分析，研究两个计数资料间的关联性采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
　　2.5质量控制方法
　　首先对调查问卷进行设计，使其具有逻辑性、严谨性。避免因表述不清，使被调查者难以做答。避免一问多答的问题。避免诱导性问题，如带有暗示性文字。尽量避免令被调查者难堪或禁忌的问题。尽量避免使用专业术语。将调查者易答且较为关心的内容放在前面，较难和特殊的问题在后，先设计封闭性问题，后设计开放性问题。可设置一至两道地雷题，甄别前后矛盾的问卷。形成初步调查表后在每个社区卫生服务中心和综合医院对患者和医生进行10份预调查，共200份预调查问卷。对调查表的可理解性和适用性进行评价，进一步修订完善问卷，并进行信度检验，经检验患者、医生问卷可靠。在预调查过程中发现患者在社区医院就诊和在综合医院就诊对自身身体状况的感觉有差异，为减少偏倚，在问卷开始前请患者选择自己是在社区就诊或是在综合医院就诊。对调查员，在正式现场调查之前事先培训，内容包括：①调查研究的目的、方法、内容以及与调查项目有关的其他情况，以使调查员对该研究有一个整体性的认识；②研究的调查方法；③介绍一些基本的调查访问技巧。如自我介绍、如何获取被调查者信任等；④进行模拟调查或访问；⑤讨论可能出现的问题，给出解决的方案；⑥建立相互联系、监督和管理的机制，以保证正式调查的顺利进行。对调查时间的选择应避免在每周的同一时间，应遵循随机性原则。对被调查者，采用分层抽样的方法。如将患者或医生分为男性、女性，再采取随机抽样的方法抽取50名调查对象。避免调查对象单一，调查结果缺乏说服力。对回收的问卷仔细核查，包括完整性核查和逻辑性核查。完整性核查是对调查表的所有项目进行检查，核对是否有漏项，漏项应立即在调查现场补填。逻辑核查主要检查调查内容是否有前后逻辑矛盾。剔除前后大面积相同答案的问卷、前后逻辑明显矛盾的、空缺率高的、大面积雷同的几份问卷等，控制调查质量，尽量减少偏倚。对每条项目的所有答案分配一个代码，所有现场调查的数据均使用Excel2003建立数据库，采用双人重复录入的方法，并进行两个数据库的比对核查。
　　3.结果：
　　本次调查在5家社区和与之对应的5家综合医院进行，时间为2015年8月至2015年11月。共发放问卷医生及患者各500份问卷，剔除不认真答卷后回收有效问卷951份。包括社区医生239份、社区患者242份、综合医院医生230份、综合医院患者240份。
　　分析后可知患者患常见病、慢性病后通常采取的措施以去综合医院就诊最多，其次为社区卫生服务中心（站）就诊的约占22.2％，有5.9％的人未采取任何措施。有过转诊经历的患者很少，约占14.5％。且多为向上转诊。转诊的客观因素中，不同的文化程度、职业、收入情况的患者，转诊经历有显著性差异。患者的性别与转诊经历之间的差异不具有统计学意义。患者认为双向转诊的决定权在医生所占比例最大，其次为医疗机构、医疗保险管理机构。患者不愿上转的原因主要为：“转诊程序繁琐”、“认为病情不严重，不需要转诊”，“无医疗保险”、“家庭经济困难”，“交通不便”。患者不愿下转的原因主要为：“转诊程序繁琐”、“不信任社区医疗水平”，“医疗保险报销比例差距小”、“家庭经济困难”，“自认为病情不重，不愿意再继续治疗”，“社区未开展家庭病床、康复医疗等”。患者对社区药品的信赖度较差，原因主要为“不信任社区药物”，其次为“习惯传统的购药方式”、“社区买不到想要的药品”。患者认为社区卫生服务中心血管类药物、妇科用药、儿科用药、术后康复药物种类缺乏，儿科用药剂型不全，高档药物较少。患者对转诊治疗效果的满意度整体不是太好。
　　社区卫生服务中心与综合医院的医生对双向转诊的必要性认识无显著性差异。年龄大于55岁的医生转诊率高于其他组。社区卫生服务中心上转病人的原因主要为：社区医疗条件受限、社区缺乏检查设备、病人主动要求、担心医疗风险等。对于双向转诊的决定权，医务工作者认为主要在医生，其次为医疗保险方、医疗机构。关于医疗保险对双向转诊的影响认知上，社区卫生服务中心的医生与综合医院的医生无明显的统计学差异，都认为医疗保险对双向转诊具有较大的影响。综合医院的医生和社区卫生服务中心的医生对提高社区可报销药品范围的意见以赞成为主，反对者占少数。医务工作者认为双向转诊运行不畅的原因主要有：没有明确的转诊标准、没有明确的转诊监管机构及机制、缺乏基本医疗保险支持、医疗机构间的利益冲突、双向转诊的信息平台不完善等。本次调查中，有67名医务人员提出关于医疗保险对双向转诊的影响提出建议，主要有以下几方面：1.加强医疗保险对双向转诊的经济杠杆作用；2.建立明确的双向转诊制度；3.建立完善的双向转诊的监管机制；4.构建畅通的双向转诊信息平台；5.提高社区医院的诊疗水平；6.社会舆论导向社区首诊，提高社区医生社会地位及收入；7.为社区培养大量优秀人才；8.吸引专家“下社区”；9.提高社区可报销药品范围等。
　　4.结论：
　　目前西安市的双向转诊开展较少，主要为社区医院向综合医院转诊。医务工作者认为医疗保险对双向转诊有重要影响，但医疗保险对双向转诊的政策导向不足。本文从西安市目前的医疗现状出发，借鉴国内外先进经验，探讨如何从医疗保险角度进一步优化双向转诊制度的设计和运用，促进医疗卫生事业的发展。

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第一章 前言

一、研究目的和意义

二、国内外研究现状

1.国外研究现状

2.我国研究现状

第二章 研究方法

一、调查方法

1. 现场调查法（自填式问卷法）

2. 访谈法（结构式访谈）

二、统计学方法

三、质量控制方法

第三章 技术路线

第四章 结果及分析

一、政策分析

1. 环境因素

2. 整体现状

二、研究的定量分析

1. 患者定量分析

2.医务人员定量分析

三、研究的利益相关者分析

四、研究主要发现

1.基本医疗保险与双向转诊均面临问题，两者结合对缓解医疗难题具有重要意义

2. 目前基本医疗保险与双向转诊结合存在的问题

五、讨论

1.完善基本医疗保险制度

2.建立转诊系统

3.全科医疗的建立

4. 互联网医疗

六、研究展望

致谢

参考文献

附件