上海市工伤保险异地应医医疗费用结算问题研究

摘要

随着我国经济的不断发展，地区与地区之间之间的交流往来越来越密切，外来流动人口日益增多，工伤人员的数量不断增多，工伤保险异地就医人员的需求不断增长。各个统筹地区根据全国《工伤保险条例》陆续制定了相关的地方性的实施办法和操作细则，但始终没有一套统一的、完善的工伤保险异地就医服务管理政策和结算办法，工伤人员在异地就医的过程中以及办理异地就医报销的过程中，出现了不公平，不便捷的现象，造成工伤保险经办机构提供的服务和异地就医人员需求的矛盾十分突出。
　　本文根据工伤保险相关理论、结合上海医保异地就医结算的相关办法和经验，对上海工伤保险异地就医费用结算的现状和特征进行了归纳。通过对实际案例的分析，经办柜面上随机访谈等方法，分析了工伤保险异地就医费用结算存在的问题及其原因。并结合上海医保在异地就医结算方面的成功经验，明确提出了解决工伤保险异地就医结算困境的，有一定可行性的对策方案:建立统一的工伤异地就医结算标准、设立独立的工伤保险经办机构和独立模式以及协作模式、建立全国信息化共享机制，最终使工伤异地就医结算实现全国联网结算的目标。

目录

摘要

第1章 绪论

1．1 研究背景

1．1．1 工伤保险异地就医结算难题和现状

1．1．2 要求制订异地就医医疗费用结算办法

1．1．3 新工伤保险条例及医改方案明确提出要解决异地就医问题

1．2 研究意义

1．2．1 缓解报销难、负担重的突出矛盾

1．2．2 为解决上海市工伤保险异地就医管理提供思路和建议

1．3 文献综述

1．3．1 国外研究现状

1．3．2 国内研究现状

1．4 研究方法和思路

第2章 工伤保险相关理论

2．1 工伤保险的概念

2．1．1 工伤保险条例中的异地就医概念

2．1．2 上海市工伤保险实施办法中对异地就医概念

2．2 工伤保险的相关理论

2．2．1 社会公平理论

2．2．2 公共物品受益范围理论

2．2．3 供给与需求理论

2．3 工伤保险相关理论的应用

第3章 上海工伤异地就医的需求及费用结算方式的现状

3．1 上海工伤保险参保人员的类别

3．2 上海工伤保险参保人员异地就医现状

3．2．1 上海工伤保险异地就医的人员结构

3．2．2 上海工伤保险异地就医人数的预测

3．3 工伤保险异地就医费用结算的政策沿革

3．3．1 上海市异地就医的发展历史

3．3．2 异地就医费用结算的各种方式

3．4 上海市工伤保险异地就医费用结算现行政策

3．4．1 上海工伤保险实施办法相关条款

3．4．2 上海工伤保险经办部门的具体操作规程

3．4．3 上海市工伤保险异地就医政策的优劣分析

第4章 上海市工伤保险异地就医费用结算的困境

4．1 上海市工伤保险异地就医费用结算存在的问题

4．1．1 社会各地不同的政策造成报销困难

4．1．2 政府建立信息公开渠道和网络平台建设的步伐缓慢

4．1．3 个人医疗费结算没有保证大众的公平

4．2 目前形成上海市工伤保险异地就医结算困难的原因

4．2．1 社会筹资水平的差异影响报销比例

4．2．2 政府资金无法满足信息网络建设的庞大费用

4．2．3 报销水平不均衡造成个人享受待遇不同

第5章 解决上海市工伤异地就医结算问题的建议和对策

5．1 应为个人建立异地就医结算的统一准则

5．1．1 统一全国各地的医药费结算标准

5．1．2 统一全国的工伤医药费报销和结算模式

5．2 社会各地应设立独立的工伤保险经办机构

5．2．1 目前工伤保险经办机构和流程现状

5．2．2 设立独立的工伤保险经办机构和独立的模式及协作模式

5．3 政府需建立全国信息化联网结算机制

5．3．1 全国的医疗结算信息共享

5．3．2 建立全国联网的工伤保险结算系统

结语

参考文献

附录

致谢

声明