新型农村合作医疗方案制定的操作流程研究与模拟

摘要

一、立题依据 在我国，农村地区相对比较落后。目前很多农村地区存在基础设施老化，新建和更新改造投资不足等问题，限制了农村地区的发展，农村居民收入处于相对较低的水平，城乡居民收人差距越来越大。医疗卫生方面，农村地区卫生服务水平和农村居民健康水平均较低。长期以来，占全国2/3人口的农村居民只拥有不到1/4的卫生资源。从政府财政投入来看，农村卫生投入比例较低，投入不足，据卫生部2004年的统计数据，我国农村卫生支出仅占卫生财政支出的30.0％。2003年底，农村每千人口拥有卫生技术人员2.18人，不及城市每千人口4.84人的二分之一。农村居民的各项卫生指标，如人均期望寿命、5岁以下儿章死亡率、孕产妇死亡率等均明显低于城镇水平。 同时，我国农村地区缺乏良好的医疗保障制度。兴起于五、六十年代，在1980年，覆盖全国农村90％行政村(生产大队)的合作医疗制度，在20世纪80年代初的改革中，随着农村集体经济的瓦解，在大多数农村地区迅速崩溃。到1989年，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的4.8％。20世纪90年代，政府曾采取积极的措施，力图恢复农村合作医疗制度。但效果甚微，2003年卫生部“第三次国家卫生服务调查”的结果显示，仅有9.5％的农村人口参加合作医疗。 前期研究通过分析农村合作医疗制度40多年的兴衰史，分析农村居民关注问题、问题根源和机制，也即合作医疗“春办秋黄”、因病致贫等问题及其根源。总结了通过合作医疗来消除因病致贫存在7类障碍，其中最大障碍是政府不重视，以及政策冲突；其次是合作医疗方案制定所需技术。2003年国务院新型农村合作医疗政策出台后，政府高度重视，政策支持，消除了第一障碍，而方案制定技术则成为关键障碍。因此迫切需要一种可以明确回答“农村居民面临着怎样的就医经济压力?”，“解决特定的就医经济压力需要筹集多少资金?”，“特定的筹资水平能解决什么问题和风险?”等一系列问题，能够保证新型农村合作医疗筹资和给付的平衡，而且切实能够消除就医风险和解决因病致贫的方案制定流程。这样才能保证制定的方案是有针对性的解决问题，并且是符合当地实际情7兄的方案，新型农村合作医疗制度才能长期稳定地运作下去。 针对上述问题，前期研究形成了就医经济风险测量方法、高危和贫困人群界定方法、就医经济风险临界线测量方法、因病致贫测量方法、费率测算方法、动态费率测算方法、方案选择交叉组合表和方案选择技术。目前，每一个技术都已经比较成熟，但还有许多尚未解决的问题。如：各个技术间存在怎样的逻辑关系?如何将这些技术联系起来，形成“就医风险一费用段一因病致贫一筹资额一结付比例”的动态关系，构建科学研制方案的操作流程?在整个操作流程中，每个技术的目的、意义是什么?要达成这样的目的所需要完成的关键任务是什么?每个技术所能够解决什么样的问题?因此，有必要针对这些问题进行研究，完善方案制定技术，形成方案制定流程。二、材料与方法为确保研究的科学性、逻辑性、合理性、实用性和可操作性，围绕研究目的和目标，研究过程中遵循和体现下列四个结合的原则：①科研与国情紧密结合，②多学科交叉融合，③定量与定性研究结合，④研究者与决策者结合。 研究过程中，主要应用文献归纳分析方法，系统逻辑分析方法，专家小组讨论和数据模拟论证方法。 文献资料主要包括：1994-2006年出版的中文专业期刊和MEDLINE数据库中相关文献，医疗保险学等学科的相关书籍。 数据模拟资料分为两部分，一为2003年上海市嘉定区的入户调查资料，主要用于操作流程研究。一为2000年山东、江苏、上海三地的居民家庭入户调查资料，主要用于操作流程的数据模拟。 三、研究结果 (一)新型农村合作医疗方案制定总体操作思路本研究认为，新型农村合作医疗方案制定首先要进行测算数据的收集，然后要利用所得到的数据来把握农村居民的就医风险、解决特定风险所需要的筹资额以及农村居民因病致贫状况，在此基础上合理地制定补偿方案，最后还需要对拟定的方案进行预评估。方案制定的总体操作思路详述如下。 方案制定时需要通过入户调查获取测算数据基础。入户调查样本的选择方法，调查内容、调查方式的确定，调查过程的质量控制以及所获数据的整理等都需要借鉴相关统计学、调查技术知识。 (二) 新型农村合作医疗方案制定操作步骤基线调查：推荐使用针对农村地区的分层整群抽样方法。即按照经济好坏和距离行政经济中心远近进行分层，选取拟调查的乡镇和村，在选定的村内部以户为“群组”进行完全随机或系统随机抽样。针对方案测算的需要，调查内容主要包括住户一般情况、家庭成员健康状况、特定时段内门诊情况、年住院情况四部分。以调查员对选定的家庭进行入户问卷调查的方式进行调查。调查质量的控制应当把握好如下几个环节：对调查人员进行培训，多层次审查核实问卷，选好一定的用户作候补，采用双录入的方式，录入完毕后选择一定比例的问卷进行核查等。 对于农村居民就医经济风险测算、费率测算、因病致贫测算、方案研制和方案预评估等各步骤，均明确了该步骤的目的意义、关键任务、测算思路、测算步骤，对于每一步骤还应用了经济水平中等地区和经济水平较差地区的数据进行了模拟测算。 1、就医经济风险测算把握农村居民的就医经济风险是为了明确农村居民都面临哪些就医经济风险。要达成这样的目标，需要：明确各类人群就医风险概率；明确符类概率下的就医经济风险损失额；量化各类人群的就医经济风险。 测算思路：结合就医费用高低分层、门诊和住院人群、不同就医机构就医人群及特殊类人群的分类结果，量化各级各类人群的就医概率、就医经济风险损失额，以及就医经济风险，确定几个指标之间的联动关系。 具体测算步骤：①确定人群分类和费用分层；②量化就医风险概率和经济风险损失额；③测量就医经济风险。 2、费率测算 费率测算是为了了解特定的筹资水平能够补偿哪部分风险人群，能够补偿多少；特定的补偿方案需要筹集多少资金。要达成这样的目标，需要：明确特定人群各类风险的实际医疗费用；考虑影响费率的各种因素，对实际医疗费用进行调整，最终得出动态费率；结合现实补偿方案，测算出特定的可报销范围和补偿比例下所需要的实际筹资额。 测算思路：首先，明确各人群特定就医经济风险下实际发生的医疗费用，再按照确定好的换算指标的数值，考虑到需求释放、管理费用和风险储备金的提取对筹资额的影响，计算出解决特定费用负担所需要的筹资额。然后，对解决特定费用负担所需要的筹资额进行高费用段向低费用段分摊的计算，得出消除特定风险所需要的筹资额，即静态费率。根据来年医疗费用的增长趋势，对静态费率进行放大，便可估计出来年消除特定风险所需要的筹资额，即动态费率。得出动态费率后，还可按照需要，对特定人群再考虑新型农村合作医疗的可报销范围和补偿比例，可以计算出不同的可报销范围和不同补偿比例下的费率状况，为方案的选择提供依据。 具体测算步骤：①明确各人群特定就医经济风险下实际发生的医疗费用；⑦测算消除特定负担所需要的人均筹资额；③测算消除特定风险所需要的人均筹资额；④测算结合现实可报销范围、补偿比例的费率。 3、因病致贫测算因病致贫测算的目的是为了定量明确新型农村合作医疗是否能实现和在多大程度上实现了消除因病致贫的目标。要达成这样的目的，需要：明确因病致贫标准——就医经济风险临界线的界定；定量因病致贫的风险程度。 测算思路：首先要根据平均收入、最低生活保障线和户均人口推算出以户计就医经济风险临界线。然后按风险临界线，统计临界线之上的就医人数、临界线之上医疗费用，进而可推算出因病致贫率和因病致贫风险的费用缺乏状况。 具体测算步骤：①测算当地人群的平均收入；②确定因病致贫风险的标准--风险临界线；③确定因病致贫普遍程度；④确定因病致贫深度。 4、方案研制 合理制定补偿方案是在一定的筹资水平下，合理选择共担的各种就医风险的过程。要达成这样的目标，需要：根据方案补偿的思路的不同，明确方案重点解决的就医风险类型和风险的优先顺序。在既定筹资水平下，明确补偿分段的划分及各分段补偿比例的选择，合理确定起付线和封顶线，最终形成可选择的组合方案。测算思路：以当地筹资水平为标准，按照风险侧重点，依据就医经济风险和因病致贫测算指标确定起付线、封顶线、补偿分段、补偿比例。分界线的确定可依据就医经济风险值、就医费用占收入的比例、就医概率等指标。封顶线的设置标准可参照城镇医疗保险方案的设置标准。补偿比例遵循随费用递增的原则。 风险共担目标的预期实施效果具体测算步骤：①补偿前就医经济风险的分类和RR值测算；②明确补偿分段和就医风险分类的组合确定方案覆盖的风险种类； ③计算补偿后的RR值；④计算补偿前后RR值变化比例；⑤计算补偿方案的受益率。消除因病致贫风险的预期效果具体测算步骤：①补偿前因病致贫人数或户数和因病致贫费用缺口的计算；(2)补偿后人群就医最大支付能力的界定；③补偿后因病致贫人数或户数及因病致贫费用缺口的统计；④方案因病致贫解决能力的计算；⑤补偿后因病致贫费用缺口变化比例的计算。 根据方案对各个费用分层不同的补偿比例，在不同补偿比例动态费率表中选取相应部分数据，进行简单的汇总计算即可得到特定补偿方案所需要的筹资额，进而判断能否收支平衡。

目录

文摘

英文文摘

声明

引 言

一、立题依据

(一)研究背景

(二)国内外研究进展

二、研究目的与目标

三、研究内容

(一)新型农村合作医疗方案制定的操作思路、基本步骤

(二)各操作步骤的具体研究

(三)现实数据的模拟

材料与方法

一、总体指导思路

二、具体研究方法

(一)文献归纳分析

(二)逻辑演绎

(三)专家小组讨论

(四)数据模拟论证

三、资料来源

(一)文献资料

(二)数据模拟资料

四、技术路线

研究结果

第一部分新型农村合作医疗方案制定总体操作思路

一、数据收集

二、把握农村居民的就医风险

三、把握解决风险所需的筹资额

四、把握农村居民因病致贫

五、合理制定补偿方案操作思路

六、方案预评估操作思路

第二部分新型农村合作医疗方案制定操作步骤

一、数据收集

二、就医经济风险测算

三、费率测算

四、因病致贫测算

五、方案研制

六、方案预评估

讨论

一、主要研究结果概述

(一)方案制定的操作思路

(二)方案制定的具体操作步骤

(三)数据的模拟

(四)动态关系的形成

二、研究创新点

(一)建立“就医概率—就医费用—就医经济风险—费率—报销范围—结付比例—因病致贫”等关键指标动态关系

(二)实现了政策目标、现实问题和方案制定的有机结合

三、研究存在的不足和有待完善之处

(一)关键指标的推断

(二)年医疗费用和就诊人次的测算

(三)因病致贫标准的界定

(四)进一步研究的方向

参考文献

第一作者发表论文

致谢

综述 新型农村合作医疗基金管理研究进展