三维超声心动图评价缺血性二尖瓣反流中二尖瓣环构型及其影响因素

摘要

背景
　　 缺血性二尖瓣反流(Ischemic Mitral Regurgitation,IMR)是继发于心肌缺血、心功能减退的功能性关闭不全,严重影响冠心病预后。近年来,IMR的临床意义逐渐为临床医生所重视。既往研究表明,瓣环的扩张和变形是产生IMR的机制之一,也是目前外科手术治疗IMR的干预目标,评价二尖瓣环三维构型有助于深入了解IMR的发生机制和指导临床治疗。但是,由于二尖瓣环复杂的立体结构,至今仍没有公认的评价IMR患者瓣环变化的指标。随着三维超声心动图技术的出现和各种三维分析软件的面世,定量分析二尖瓣环三维结构成为可能。本研究采用三维成像技术对IMR患者二尖瓣瓣环空间立体结构及其与反流程度的关系进行了分析,调查二尖瓣反流程度的瓣环相关因素,筛选影响IMR的三维瓣环指标。
　　 目的
　　 1、研究IMR中二尖瓣环的三维空间构型特点
　　 2、探讨不同心肌梗死部位、不同左室收缩功能患者的二尖瓣环三维空间构型变化规律
　　 3、筛选影响IMR的三维瓣环指标
　　 方法
　　 选取2008年1月至8月有陈旧性心梗病史或超声心动图提示节段活动异常的患者45人为病例组,另选取无心脏病史、无临床症状、心电图及超声心动图检查无明显异常者26人作为对照组。三维超声心动图的采集使用Philips IE33型彩色多普勒超声诊断仪(X3-1探头)及西门子Sequoia512型彩色多普勒超声诊断仪(V5M多平面食道探头)。使用TomTec4D MV-Assessment软件,对瓣环空间结构进行下线分析,分别得到收缩末及舒张末(下标d)二尖瓣环的各类参数,包括二尖瓣环三维前后径(AP)、三维交界径(CC)、三维前外后内径(ALPM)、前瓣环长度(AAL)、后瓣环长度(PAL)、三维瓣环周长(AC)、二维及三维关闭线长度(CL2d、CL3d)、瓣环球形指数(SI)、非平面角度(NPA)以及瓣环面积(MAA)等。将上述瓣环参数用其体表面积校正,并分别计算其在心动周期内的变化值(舒张末-收缩末,前标△)。比较不同IMR程度、心梗部位、左室功能患者的二尖瓣环参数的差异。运用多元回归分析调查影响IMR的最佳三维超声瓣环指标。
　　 结果
　　 1、根据二尖瓣反流程度,将病例组分为无明显IMR组(轻度及轻度以下MR,n=21)及IMR组(轻度以上MR,n=24)。IMR患者二尖瓣瓣环明显扩大,表现为多数收缩期和舒张期的瓣环径线、长度、面积均较正常组增大;瓣环空间成角明显增大,瓣环趋于平面化;在整个心动周期中,IMR组与对照组相比,交界径的收缩(P＜0.01)、前外后内径和后瓣环长度的收缩(P＜0.05)均明显减小,瓣环周长的变化及面积变化分数也明显小于对照组(P＜0.01)。
　　 2、根据心电图及超声心动图提示陈旧性心肌梗死是否累及下壁,将病例组分为Inf-MI组(n=31)和非Inf-MI组(n=14)。两组病例组分别与对照组相比,二尖瓣瓣环均明显扩大,表现为各径线、关闭线、瓣环周长及瓣环面积的增大。其中,非Inf-MI组收缩末及舒张末均以交界径及前外后内径增大为主(p均＜0.01),Inf-MI组则各径线均有增大(CC、ALPM:p＜0.01;AP:p＜0.05)。Inf-MI组瓣环趋于平面化,收缩末瓣环空间成角明显较非Inf-MI组及对照组增大(p均＜0.01)。
　　 3、根据双平面Simpson法测得的左室射血分数,将病例组分为EF≥45％组(n=27)及EF＜45％组(n=18)。三组间相比,随着LNEF的降低,二尖瓣环明显扩大,二尖瓣环各径线、周长、面积及关闭线均进行性增大。两病例组瓣环空间成角进行性增大,瓣环趋于平面化,各组间均存在显著差异(p＜0.05)。EF＜45％组舒张末交界径和前瓣环长度较EF≥45％组明显增大(p＜0.05)。在整个心动周期中,EF＜45％组前后径(p＜0.05)、前外后内径(p＜0.01)的收缩较EF≥45％组明显减小,面积变化分数也明显小于EF≥45％组(p＜0.05)。
　　 4、单因素相关分析提示左室射血分数、非平面角度及前后径的动态变化与MR程度呈负相关,舒张末左房室内径、非平面角度、前后径、前外后内径、前瓣环长度、瓣环周长以及收缩末、舒张末交界径和瓣环面积与MR程度呈正相关。将上述参数纳入多元逐步回归,得到回归方程为:MR=-8.987+0.069×NPA+0.406×ALPM-1.319×MAA-0.742×CCd+0.228×AALd+1.69×MAAd-0.294×△AP-0.034×LVEF。偏相关系数提示非平面角度与MR的相关性最高(r=0.551)。用非参数法构建中度以上反流人群NPA的ROC曲线图,ROC曲线下面积为0.846,NPA最佳临界值为158.05°,该点灵敏度91.7％,特异度81.5％,准确性达到最高,为84.6％。
　　 结论
　　 1、陈旧性心肌梗死并伴IMR者的二尖瓣瓣环空间形态结构发生了明显变化,包括各径线、周长及面积的扩大、空间形态上趋于平坦、在心动周期中瓣环面积的缩小也明显降低。
　　 2、影响IMR严重程度的独立相关因素有:左室射血分数、收缩末前外后内径和非平面角度、舒张末交界径和前瓣环长度、收缩末和舒张末瓣环面积以及前后径的动态变化。
　　 3、预测中度以上MR的收缩末NPA最佳临界值为158.05°,灵敏度91.7％,特异度81.5％。
　　 4、三维超声心动图可用于定量评价缺血性二尖瓣反流的瓣环构型,有助于了解IMR的机制。