上海市公立性病门诊服务质量干预研究

摘要

[研究背景]性病/艾滋病以高发病率、高危害性为特点，已成为全球范围广为关注的公共卫生问题。近年来尽管中国政府采取了一系列控制性病/艾滋病的措施，但发病率仍居高不下。既往研究表明高质量的门诊服务是防止性病/艾滋病流行、蔓延最有效的办法之一。但研究结果，特别是发展中国家的研究结果，多显示性病门诊服务存在诸多问题，如：缺乏隐私保护机制，忽视行为干预，忽视预防，诊疗不规范，缺乏综合咨询，缺少性伴通知、同治和同咨询，等等。从而使性病门诊服务难以达到预期目的。
　　[研究目的]了解上海市公立性病门诊服务过程中存在的问题及问题产生的原因，探索提高公立性病门诊服务质量的有效方法，为改善公立性病门诊服务质量提供依据。
　　[研究设计]本研究为流行病学干预研究。在上海选择了6家具有性病诊疗资质的综合性医院的性病门诊，并将其随机分为对照组和干预组。对干预组按照计划实施了一系列干预，主要包括对服务提供者进行倡导动员、宣传教育、培训、督导随访等，而对照组开展常规工作。干预前后分别采用定量和定性相结合的方法进行资料收集，主要包括：服务对象的出门拦截问卷调查，服务过程的结构式观察，服务对象、服务提供者和管理人员的个人深入访谈。
　　[干预方案]干预活动共为期6个月。干预期间对服务提供者开展的干预活动主要包括倡导动员、宣传教育、定期培训、督导随访等，主要涉及到相关信息、知识、法规的宣教，规范诊疗，健康教育，综合咨询，安全套促进，性伴通知等。对有需求的服务对象提供健康教育，性伴通知，安全套促进，综合咨询等服务。
　　[统计分析方法]根据资料的性质选用构成比或率、中位数等进行相关指标的描述，采用包括χ2检验、秩和检验等进行相关指标的比较，利用Logistic回归、GLM及通径分析等进行指标相关因素及相互关系的探讨。
　　[研究结果]
　　1、基本情况
　　依据相关指标及公式进行样本量估计结果为：在基线和干预后均需调查760例服务对象。实际上基线期共有860人完成了基线调查，其中对照组448人，干预组412人；拒访73人。干预后869人完成了问卷调查，其中对照组418人，干预组451人；拒访56人。
　　2、干预改善了诊疗服务质量
　　干预组，干预前、后的诊疗综合得分P50(P25，P75)分别为75.00(62.50，81.25)、81.25(68.75，93.75)；对照组，在干预前、后得分分别为68.75(62.50，75.00)、68.75(62.50，81.25)。对照组，干预前后得分无差别(Z=0.69，p=0.4872)，干预组得分差别具有统计学意义(Z=-10.24，p<0.0001)；干预前，对照组和干预组间得分差异无显著性(Z=1.51，p=0.1305)，干预后得分则以干预组为高(Z=11.01，p<0.0001)。调整服务对象性别和年龄，并考虑组别和时间效应后，GLM分析结果提示干预措施改善了诊疗服务质量(F=54.12，df=1，P<0.0001)。
　　3、干预提高了健康促进服务的质量
　　干预组，干预前、后健康促进得分的P50(P25，P75)分别为40.91(27.27，54.55)、72.73(59.09，81.82)；对照组，在干预前、后为分别为36.36(31.82，45.45)、40.91(36.36，50.00)。干预组、对照组，干预后质量均优于干预前(Z=-20.04，p<0.0001：Z=4.51，p<0.0001)；干预前，对照组和干预组间差异无显著性(Z=1.75，p=0.0804)，干预组则以干预后为高(Z=-21.15，p<0.0001)。调整服务对象性别和年龄，并考虑组别和时间效应后，GLM分析结果提示干预措施提高了健康促进服务的质量(F=5374.77，df=1，P<0.0001)。
　　4、干预增加了服务对象知识水平
　　干预组，干预前、后性病艾滋病综合知识得分中位数(P25，P75)分别为45.16(29.03，64.52)、70.97(61.29，77.42)；对照组，在干预前、后分别为48.39(35.48，58.06)、51.61(29.03，61.29)。干预组，干预后得分高于干预前(Z=-19.31，p<0.0001)，对照组干预前后知识得分差异无显著性(Z=1.38，p=0.1665)，干预前后得分差值以干预组为高；无论干预前还是干预后，对照组和干预组间差异均有显著性，但干预前对照组得分高于干预组(Z=-2.39，p=0.0166)，干预后则以干预组为高(Z=-16.73，p<0.0001)。调整服务对象性别、年龄、学历、职业，并考虑组别和时间效应后，分析结果提示干预活动增加了服务对象的知识水平(P<0.0001)。
　　5、干预提高了服务对象的服务满意度
　　对服务所涉及的“诊断”、“治疗/处理”、“健康教育”、“安全套促进”、“性伴通知”、“咨询”等服务的满意度进行调查，发现：除“健康教育”外，干预组干预后的服务满意度高于干预前的服务满意度，对照组干预前后满意度未见明显变化；干预前对照组与干预组服务满意度无明显差异，干预后干预组服务满意得到了提升；提示干预活动提高了干预组干预后服务对象的服务满意度。对健康教育进行分析发现：无论对照组还是干预组，干预前、后对服务的满意度都有所改变(χ2=106.20，p<0.0001；χ2=5.92，p=0.0150)，但是干预组表现为干预后服务满意度更高，对照组表现为服务满意度略有下降；干预前对照组、干预组服务满意度无差别(χ2=1.02，p=0.3115)，干预后干预组满意度明显高于对照组(χ2=166.16，p<0.0001)。调整服务对象性别、年龄、学历、职业，并考虑组别和时间效应后，分析结果提示干预活动提升了服务对象的服务满意度(P<0.0001)。
　　6、知识、态度、意愿之间存在某种关联
　　对安全套促进和性伴通知进行的通径分析结果表明不同性别的服务对象知识、态度、意愿及服务满意度的之间的关系并不完全一致，其影响因素和影响力的大小也各有差异。提示我们在进行干预措施修订、推广时应该强调针对服务对象不同的特征提供个性化的服务，在致力于知识水平改善的同时还要重视其他因素的影响，以达到更佳的效果。
　　[结论]
　　综合性的干预措施提高了性病门诊的服务质量，进而也导致服务对象相关知识的增加及服务满意度的改善。但是性病门诊服务质量仍然有待进一步提高。