白蛋白应用指南和药师参与对普外科病房的用药影响

摘要

人血白蛋白注射液用于临床已60余年,使用极为广泛,但始终缺乏公认统一用药指南来指导临床规范使用,滥用现象普遍存在。该制剂系健康人乙肝免疫的血浆中提取制成,因其原料来源的局限性决定供应量有限,伴随临床用量的日益增加出现供应远不能满足需求矛盾状况。此外,白蛋白价格昂贵,早已成为医疗成本的重要负担,因此其用药的合理水平不仅影响患者医疗费用的高低,也在很大程度上决定该有限资源分配的合理性。
　　目的：考察美国大学联合会推荐的《关于白蛋白、非蛋白胶体液及晶体液的使用指南》(以下简称指南)和药师参与对我院普外科病房白蛋白用药的影响。
　　方法：课题在拥有137张病床的复旦大学附属华山医院普外科病房中开展,研究者利用医院病历管理系统检索出2008年5月～8月入院的普外科住院患者病历,阅读每份病历以病历报告表收集研究所需信息,获得没有指南和药师干预时,普外科白蛋白用药数据。然后在普外科医师中开展一系列的白蛋白使用指南宣教和推广工作,并于2009年5月～8月其间,临床药师通过介入审方,即依照指南适应症审方,若不符合指南适应症,药师即刻与床位医生面对面沟通,医生或更改处方或坚持原处方用药,以此敦促普外科医师按照指南使用白蛋白,同样用病历报告表收集研究所需信息,整理后的数据与回顾调查的数据对照,分析两组患者白蛋白用药情况,评价白蛋白使用指南和药师参与对普外科白蛋白用药影响,同时参考SAFE研究采用的病情评价指标,探索白蛋白用量改变是否影响患者的病情。
　　结果：
　　1.者基线水平对比:回顾期参与研究的患者共1242人(男性695人,女性547人),平均年龄(56.2±15.8)岁;干预期参与研究的患者共1256人(男性693人,女性563人),平均年龄(57.1±15.8)岁,两组患者在性别比例(P=0.6938),年龄(P=0.1730),疾病构成比(P=0.1345)等指标在基线水平平衡。
　　2.白蛋白用药情况对比:回顾期共228位患者使用白蛋白,总用量25690g,人均用量(112.7±124.6)g;干预期共191位患者使用白蛋白,总用量17020g,人均用量(89.1±70.9)g。用药患者比例(P=0.0350)及人均用量(P=0.0158)均明显降低。两组患者用药前血清白蛋白水平相似(P=0.24)。以白蛋白使用指南为参考,回顾期适应症用药39人(17.1％),干预期适应症用药38人(19.9％),两组患者适应症符合率无明显差异(P=0.4630),指南推荐外的白蛋白使用均集中在大肠癌、胃癌、经历手术的胰腺良恶性疾病及经历手术的胃肠良性疾病等四个方面。干预期内,临床药师共审核白蛋白处方304张,其中适应症用药处方38(12.5％)张,适应症外用药处方266张,经过药师建议,医生取消了其中113(37.2％)张处方、减少用量49(16.1％)张处方、坚持原处方用药104(34.2％)张。
　　3.病情评价指标对比:回顾期和干预期患者平均住院时间分别为(10.4±8.9)天及(10.3±8.5)天(P=0.8497);死亡人数分别为9(0.7％)和10(0.8％)(P=0.8383);接受ICU治疗的患者分别有113(9.1％)人和100(8.0％)人(P=0.3063);平均ICU住院时间分别为(112.8±76.5)h和(94.1±61.1)h(P=0.0519);接受机械通气治疗的患者分别有7(0.6％)人和5(0.4％)人(P=0.5488);平均机械通气治疗时间分别是(83.1±58.6)h和(83.4±86)h(P=0.9951);以上指标均无显著差异。发生器官衰竭的患者分别有16(1.3％)人和5(0.4％)人(P=0.0148);器官衰竭发生率有差异。两组患者均无接受肾替代治疗的情况。
　　结论：
　　1.在临床药师干预下,依据美国大学医院联合会推荐的白蛋白使用指南适应症用药,可明显降低自蛋白在普外科临床用量,节约医疗资源,缓解供需矛盾;同时未对病死率、住院时间、ICU住院率及ICU住院时间、机械通气率及机械通气时间、肾脏替代治疗率、器官衰竭率等病情评价指标造成负面影响。
　　2.该指南对规范医生合理使用白蛋白,优化这一紧缺资源配置,保障适应症患者的药品可获得性,降低医疗成本有积极的指导作用。