神经内镜下扩大经鼻蝶入路至鞍上区和三脑室的解剖研究和初步临床应用

摘要

第一部分神经内镜下扩大经鼻蝶入路至鞍上区和三脑室的解剖研究
　　目的
　　通过解剖学研究，探讨内镜扩大经鼻蝶入路至鞍上区和三脑室的解剖特点，寻找手术入路中各阶段的解剖标志点，探讨从鞍上区进入三脑室的不同方法，为内镜扩大经鼻蝶入路至鞍上区和三脑室的临床应用提供理论依据。
　　方法
　　4具国人福尔马林固定的头颅标本和1具新鲜的头颅标本，颈总动脉和椎动脉灌注红色乳胶，颈内静脉灌注蓝色乳胶，采用内镜扩大经鼻蝶入路暴露鞍上区，0°和30°镜头观察视交叉下间隙和视交叉上间隙，然后分别通过视交叉下间隙及视交叉上间隙进入三脑室，观察三脑室内结构，解剖过程中测量相应结构。
　　结果
　　1.鼻腔阶段的解剖标志点是后鼻孔和蝶窦开口，蝶窦阶段的解剖标志点是视神经隆起、内侧和外侧视神经颈内动脉隐窝、颈内动脉隆起、鞍底、鞍结节、蝶骨平台、斜坡凹陷，硬膜内阶段的解剖标志点是终板和灰结节。5具标本中蝶窦内骨性分隔数量范围是1-4个，4具标本中存在2个的骨性分隔延伸至颈内动脉隆起。测量结果：左侧后鼻孔到蝶窦开口间距是12.1±2.3mm，范围是9.9-15.0mm；右侧后鼻孔到蝶窦开口间距是13.3±2.6mm，范围是9.6-16.8mm；内侧视神经颈内动脉隐窝间距为9.5±3.0mm，范围是5.5-13.8mm；外侧视神经颈内动脉隐窝间距为14.8±3.7mm，范围是9.2-19.2mm；颈内动脉隆起间距是16.0±3.1mm，范围是11.3-18.8mm。
　　2.视交叉下间隙可显露垂体、垂体柄和双侧垂体上动脉，后床突，基底动脉、双侧小脑上动脉、双侧大脑后动脉、双侧后交通动脉、各穿支动脉，双侧动眼神经、灰结节、乳头体，视交叉上间隙可显露双侧大脑前动脉、前交通动脉、Heubner回返动脉、终板、额叶直回。
　　3.经视交叉下间隙打开灰结节可观察到三脑室顶、后壁、底各结构，经视交叉上间隙开放终板同样可观察到三脑室内相应结构。经终板观察三脑室底更佳，而经灰结节观察三脑室项更佳，30°镜头能补充0°镜头的观察视野。
　　结论
　　1.各阶段解剖标志点可以引导解剖入路方向、提供安全操作范围，必须正确地寻找和识别，蝶窦内骨性分隔常常会延伸至颈内动脉，磨除时需仔细操作。
　　2.内镜扩大经鼻蝶入路可以暴露鞍上区，并分别通过视交叉下方和上方间隙进入三脑室，显露三脑室内所有结构，安全的用于切除鞍上和三脑室区域的病变。
　　第二部分导航引导神经内镜下扩大经鼻蝶入路治疗鞍上区和三脑室肿瘤的初步临床运用
　　目的
　　总结复旦大学附属中山医院运用导航引导神经内镜下扩大经鼻蝶入路切除鞍上区和三脑室肿瘤的早期临床经验，探讨神经内镜下扩大经鼻蝶入路治疗鞍上区和三脑室肿瘤的可行性和有效性。
　　方法
　　13例鞍上区和三脑室肿瘤，包括鞍结节脑膜瘤2例；颅咽管瘤4例，其中1例曾行经颅手术和伽马刀治疗；垂体腺瘤7例，其中3例曾行手术或伽玛刀治疗。采用内镜扩大经鼻蝶入路切除肿瘤，术中均使用神经导航引导。
　　结果
　　鞍结节脑膜瘤组术前视力、视敏度下降各l例，垂体功能正常；手术全切肿瘤2例；术后视力改善2例，出现暂时性尿崩症1例，需要暂时性激素替代治疗1例。颅咽管瘤组术前视力下降4例，垂体功能不足4例；手术全切3例，次全切除1例，为术前经颅手术和伽马刀治疗的病人；术后视力改善3例，1例病人右眼视力改善，左眼视力下降，需要激素替代治疗4例，出现暂时性尿崩症4例，脑脊液鼻漏3例，颅内感染2例。垂体腺瘤组术前视力下降7例，垂体功能不足4例；手术全切4例，次全切除2例，大部切除1例；术后视力改善7例，4例术前垂体功能低下者3例未改善，1例恢复正常，术后需要激素替代治疗7例，出现暂时性尿崩症4例，1例出现脑脊液鼻漏、颅内感染，放弃治疗而死亡。所有病例随访1-8个月。术中导航可以准确定位鞍底各解剖标志点和肿瘤边界。
　　结论
　　内镜扩大经鼻蝶入路具有无需牵拉脑组织、最小化牵拉视神经、视交叉、直视下切除肿瘤，更易保护周围神经血管结构的优点。这种手术方式扩大了经蝶垂体腺瘤切除术的适应症，可以切除侵犯鞍上区和三脑室的垂体大腺瘤。对于鞍上三脑室区颅咽管瘤，内镜扩大经鼻蝶入路可以暴露视交叉下方和后方的死角，便于分离肿瘤和周围结构的粘连，利于保护垂体柄、视交叉和垂体上动脉，并且优先处理肿瘤生长起源处，利于全切。对于鞍结节脑膜瘤，内镜扩大经鼻蝶入路可以从肿瘤腹侧切除其起源的脑膜和受侵犯的颅骨，达到SimpsonⅠ级切除。神经导航可以引导手术方向，确定颅底打开范围，增加手术安全性。对于选择性的鞍上区和三脑室内肿瘤，内镜扩大经鼻蝶入路是切除肿瘤的一种安全有效的新型微创手术入路。