临床路径应用效果及其管理模式研究——以某临床路径试点医院为例

摘要

背景:为规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，中国卫生部于2009年推行临床路径(Clinical Pathways，CP)。本研究的样本医院于2010年初首批入选卫生部临床路径的试点医院之一。2011年上海市卫生局和美国合作，开展临床路径示范项目，以提高医院管理水平，改善临床服务质量，提升医院效率。样本医院也被上海市卫生局纳入三家临床路径示范医院之一。三年来，样本医院在临床路径管理中积累了经验、收集了相关资料和数据，探索了管理方法。国内虽然已开展临床路径的试点，但对于临床路径实施后对医院的效果研究，多局限于开展临床路径的科室或病种，并未对医院整体影响，以及比较不同临床路径的管理模式的文献发表。本研究旨在探讨临床路径推广后对医院的整体影响，并比较不同管理模式下临床路径的效果。明确临床路径的优势和不足，发现临床路径实施中存在的困难和影响因素，探索临床路径的管理模式，为规范诊疗行为促进医疗资源的合理利用提供信息，提出可行性建议。
　　目的:1）通过临床路径在医院的试点推行，比较实施临床路径前后的医疗服务、医疗费用、医疗效率等内容，全面评估临床路径对医院的整体影响;2）通过个案研究，分析临床路径实施前后特定病种的效率和质量，比较临床路径实施效果;3）分析不同临床路径管理模式:单纯CP模式和PDCA(Plan，Do，Check，Action)下的CP模式，比较不同管理模式下临床路径的效果差异。
　　方法:对临床路径实施前后的医疗效率、医疗质量、医疗服务进行比较。通过调阅2010年1月-2012年6月全院基础数据和实施临床路径管理前后病种住院账单、住院病案、满意度问卷等资料，结合专家咨询、个别访谈、现场调查、调查问卷等方法，收集某临床路径试点医院在实施临床路径前后的特定病种医疗服务、医疗费用、医疗效率等数据。对CP实施初期和中期，医务人员对CP的认知情况进行比较。
　　在医院试点临床路径时间段内，按个案临床路径实施的时间段，选取急性ST段抬高性心梗(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)3组病例，进行比较。组1为CP实施前11个月的110例病人;组2是CP实施后6个月75例病人，也是示范项目中的基线调查的病例;组3是CP+PDCA循环实施8个月75例病人。观察指标包括病人的性别、年龄、并发症等一般项目;质量指标则包括病人90分钟完成经皮冠状动脉介入治疗术(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)、病人转归、再入院、病人满意度等;效益指标包括住院天数、住院总费用、费用结构等。而后进行纵向（实施临床路径前后、PDCA优化临床路径后）和横向（实施临床路径病种与全院情况、实施急性ST段抬高性临床路径和市内同行、和美国）比较研究，对比分析临床路径实施前后情况，评估临床路径的效果。
　　数据处理采用SPSS ver.16.0、STATA ver.11等。计量资料单独组间比较采用独立样本t检验，组间两两比较采用ANOVA单因素方差分析;计数资料组间比较采用X2检验。案例中住院天数用广义线性模型GLM泊松回归，总费用选用对数GLM模型;以P＜0.05为差异有统计学意义。
　　结果:
　　医院情况:医院实施临床路径的2年多，在其他条件（床位数、员工数、政策）基本不变的情况下，门急诊人数、出院人数、住院手术次数、床位使用率、总体收入逐年均呈上升趋势，与2011年相比，2012年上半年指标均已超半，全院术前平均住院日从2.69天降至1.49天，降幅为44.61％。平均住院日从10.81天降至7.02天，降幅为35.06％。均次住院总费用从14789.23元降至14392.10元，降幅为2.69％。均次药费从5663.65元降至3287.04元，降幅为41.96％。抗菌药的不合理比已由最高的25.66％降低至5％以下。
　　总体结果:研究显示临床路径实施后，医院的效率和质量都有改善，考虑到其他条件变化不大，这种改善可能与临床路径实施有关。而临床路径实施前后的医务人员调查，进一步证实了这一结论。
　　案例研究结果:STEMI的住院天数:相比临床路径前组（组1）和临床路径组（组2），PDCA优化临床路径组（组3），住院天数最短;年龄对住院天数有正向影响。
　　STEMI的总费用:临床路径组的费用最低，其次是实施PDCA组，临床路径前组费用最高;支付方式有影响，医保支付费用相对较低，自费病人费用高;住院天数越长，总费用越高;性别有影响，男性费用高，女性低。
　　STEMI的费用结构:药物费用PDCA组最低、治疗费最高、耗材费最高。
　　STEMI的PDCA优化项目:本研究的医院在90分钟PCI上，PDCA后为完成率达93.3％，超过了目标值79％，超过了美国参考值81％，并超出了3家示范医院PDCA后的均值89％。
　　在平均住院日优化后达8.53天，较未优化的临床路径组下降12.15％。但仍高于目标值8天，高于3家示范医院PDCA后的均值8.41天。
　　结论:虽然临床路径在病种选择上有局限性，无相应医保配套政策的支持，医务人员认识还有待提高，但临床路径在规范医疗服务，保障医疗安全，缩短平均住院日，提高医疗效率、控制医疗费用、提高病人满意度等方面展现了优点。
　　加入PDCA管理模式有助于CP的推进，进一步提高医疗效率，使医疗质量得到持续改进。
　　在本地开展临床路径仍有其良好的可行性。发展符合医院实情的临床路径，合理使用有限的卫生资源，提高医疗质量，可提升医院竞争力。

目录

摘要

第一章 前言

第一节 研究背景

第二节 研究目的

第三节 研究意义

第二章 研究内容和方法

第一节 研究内容

1．医疗服务

2．医疗费用

3．医疗效率

4．医疗质量

5．医务人员问卷调查

6．急性ST段抬高性心梗临床路径分析

7．国内外经验

8．可行性建议

第二节 研究方法

1．数据的采集与处理

2．文献分析方法

3．定量分析

4．定性分析

第三节 技术路线

第三章 结果与分析

第一节 医院现况

1．医院规模

2．医院业务

第二节 实现临床路径的组织框架和管理程序

1．开始阶段：组织、修订、培训和管理

2．完善与改进阶段

3．推进和提高阶段

4．阶段性成果：认知和效率

第三节 全院临床路径实施情况

第四节 临床路径实施对医院的影响

1．医院近年来重大政策变化对医院的影响

2．医务人员对临床路径影响的认知

3．小结

第五节 案例研究：临床路径急性ST段抬高心肌梗死的影响分析

1．心内科基本情况

2．急性ST段抬高心肌梗死临床路径应用前后效果研究

3．小结

第四章 讨论与建议

第一节 研究结论

第二节 PDCA循环在临床路径管理中的应用

1．PDCA优化STEMI病种的临床路径

2．PDCA持续改进

第三节 当前的挑战

1．医务人员认识有待提高

2．文本还需细化

3．信息跟进较慢

4．临床路径的局限性

5．医保政策不配套

第四节 完善临床路径管理的可行性建议

第五节 本研究的创新点

第六节 研究结语

参考文献

致谢

综述 临床路径的国内外研究进展

缩略语表

附件

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