丘脑区域的显微镜与内镜解剖学研究和丘脑胶质瘤的临床治疗研究

摘要

第一部分经胼胝体侧脑室入路丘脑区域的显微镜与内镜解剖学研究
　　目的:
　　通过在乳胶灌注的尸头标本上模拟经胼胝体侧脑室入路至丘脑，联合神经内镜与显微镜全方位观察丘脑区域的解剖结构，寻找手术入路中各阶段的解剖标志并测量相关数据，探讨神经内镜与显微镜在暴露方面的互补性，为临床应用提供解剖学基础。
　　方法:
　　6具（12侧）福尔马林固定的国人头颅标本，使用75％酒精浸泡2周，颈总动脉和椎动脉灌注红色乳胶，颈内静脉灌注蓝色乳胶，模拟经胼胝体侧脑室入路暴露丘脑，显微镜联合神经内镜依次交替观察纵裂、透明隔间腔、侧脑室、三脑室四个阶段的解剖结构，观察丘脑及其前、后、内、外侧毗邻的结构，解剖过程中测量相应数据。
　　结果:
　　1.纵裂阶段:冠状缝前4cm内引流至上矢状窦的桥静脉共4侧出现，除1侧静脉管径较粗外，其余3侧均为细小的引流静脉;分离纵裂使其宽度达15.73±0.9mm，可依次暴露大脑镰、额叶内侧面、扣带沟、胼缘动脉、扣带回、胼胝体沟、胼周动脉和胼胝体。显微镜和内镜均能较好的暴露整个纵裂的解剖结构。显微镜暴露纵裂的视野较内镜广，操作时可控性强;而内镜对纵裂深部结构如扣带回、胼缘动脉、胼周动脉和胼胝体的暴露更加清晰，图像更大，有利于解剖结构的辨认和精细分离，两者结合有助于准确调控纵裂的解剖。
　　2.透明隔间腔阶段:双侧胼周动脉分别向外牵开7.44±0.4mm，沿中线纵行切开胼胝体2-2.5cm，向下分离9.08±0.7mm即达透明隔间腔，其中5例标本透明隔间腔明显，1例缺如;透明隔间腔壁极薄，约0.72±0.1mm，深度为8.38±1.0mm。显微镜和内镜暴露透明隔间腔的视野总体无明显差异。但内镜在透明隔间腔内利用30°镜头可简单、方便的暴露整个腔隙及完整的两侧透明隔，有利于透明隔切口位置的选择;而显微镜下暴露透明隔间腔及其侧壁时需要反复调整显微镜角度，影响操作，且对两侧透明隔的完整暴露受到纵裂牵开宽度的一定限制。
　　3.侧脑室阶段:侧脑室前角位于室间孔前方，显微镜暴露前角的视野有限，自室间孔前缘起向前约14.24±1.2mm，而通过将内镜镜头伸入额角，特别是利用30°镜头，可以有效的拓宽额角内部视野（25.67±1.7mm），并且额角各壁的结构暴露清晰。室间孔长径4.51±0.6mm，宽径2.65±0.4mm，其后方为侧脑室体部。体部的脉络丛向前与透明隔静脉、丘纹静脉交汇形成“Y”形结构并指向室间孔，向后在房部形成脉络膜球;脉络丛下方为穹窿体和丘脑之间的脉络裂体部，长23.22±0.9mm。显微镜对丘脑周边的结构如室间孔、穹窿体、脉络丛、脉络裂可以良好的暴露，对丘脑的前3/5（18.65±1.4mm）以及内2/3(6.98±0.9mm)也可以有效暴露，并且由于显微镜广泛的视野，在操作时可以较好的保护邻近结构;但是显微镜下由于受纵裂牵开宽度及胼胝体切口长宽径的影响，丘脑的后2/5及外1/3存在术野死角。通过导入内镜，可以有效的消除这两处死角，向后可暴露至丘脑枕，向外可以暴露至尾状核
　　4.三脑室阶段:从室间孔后缘1cm开始打开穹窿带，将穹窿体向内侧牵开4.77±0.4mm，可暴露中间帆，其内走行大脑内静脉、脉络膜后内侧动脉。在三脑室上半，6例标本均出现中间块，长径9.02±2.4mm、短径2.21±0.5mm。三脑室的外侧壁上部即为丘脑内侧面，显微镜对丘脑内侧面的暴露有限，内镜虽然可以有效暴露整个丘脑内侧面至三脑室底壁，但需要将大脑内静脉向对侧牵拉3.71±0.2mm，此时静脉张力已经很高，可能会造成一定的损伤。
　　结论:
　　经胼胝体侧脑室入路至丘脑区域的主要解剖标志有:纵裂阶段—大脑镰、扣带回、胼缘动脉、胼周动脉和胼胝体;透明隔间腔阶段—透明隔、穹窿体;侧脑室阶段—室间孔、透明隔静脉、丘纹静脉、脉络丛、脉络裂、穹窿体、尾状核;三脑室阶段—大脑内静脉、脉络膜后内侧动脉、脉络丛、中间块、下丘脑沟。对于纵裂和透明隔间腔内的解剖结构，显微镜和内镜均能较好的暴露，而且显微镜对总体视野的宏观暴露与显微镜对局部视野的微观暴露，两者呈互补作用;在侧脑室内，内镜可以弥补显微镜下额角前部、丘脑后侧2/5和外侧1/3的视野死角;然而，在三脑室内，由于受穹窿体和大脑内静脉的限制，显微镜和内镜都不足以完美的暴露丘脑内侧面。
　　第二部分丘脑胶质瘤的临床治疗研究
　　目的:
　　探讨保守及以瘤内减压为目的的显微外科治疗丘脑胶质瘤的方法及疗效，比较各种不同手术入路的特点，分析丘脑胶质瘤患者的预后。
　　方法:
　　总结分析2005年1月-2012年12月本组收治的62例丘脑胶质瘤患者的临床资料，包括性别、年龄、病程、临床表现、影像学资料、治疗方法、病理等，分析比较两种治疗方法的特点，对比治疗前后病情变化，随访远期生活质量，计算总体生存率(Overall Survival，OS)和无疾病进展生存率(Progression FreeSurvival，PFS)。
　　结果:
　　1.保守治疗组:25例患者采用以放疗、化疗、活检、分流等非瘤内减压为目的的保守治疗。活检后行放化疗者15例，直接行放化疗者10例，放化疗后行分流者2例，同时行活检、放化疗和分流者1例;本组病例急性治疗反应多为Ⅰ-Ⅱ级，没有Ⅲ级以上反应;同期放化疗结束时，中位KPS上升20，随访4-52个月，平均14.7个月，Kaplan-Meier分析显示本组患者6个月、1年和2年OS分别为84.0％、48.0％和8.0％，中位生存时间为12个月，6个月、1年和2年PFS分别为56.0％、28.0％和4.0％，中位无疾病进展生存时间为8个月。
　　2.显微外科治疗组:37例患者采用以瘤内减压为目的的显微外科治疗。经胼胝体侧脑室入路10例，经顶上小叶侧脑室入路14例，经额叶侧脑室入路8例，经外侧裂岛叶入路5例;大部切除（80％以上）21例，部分切除（小于80％）16例;37例均经病理确诊，胶质瘤WHOⅠ级3例，WHOⅡ级8例，WHOⅢ级13例，WHOⅣ级13例;至术后3月，患者症状明显改善6例，改善20例，无改善5例，恶化1例，死亡5例;随访1～25个月，平均8.2个月，末次随访患者KPS评分90-100分3例，60-80分17例，40-50分5例，10-30分0例，0分12例;6个月OS、PFS分别为83.4％和59.1％，1年OS、PFS分别为65.0％和43.1％。
　　结论:
　　1.本组采用放疗、化疗、活检及分流等非瘤内减压的保守治疗方式治疗25例丘脑胶质瘤取得了较好的近期疗效，6个月OS、PFS分别达84.0％和56.0％;患者急性反应也不大，能够耐受;但长期疗效差，2年OS仅8.0％，不令人满意。因此，如何在保障生存质量的前提下，采用手术、放疗、化疗等多种治疗方式，进一步提高丘脑胶质瘤患者的疗效是今后研究的方向。
　　2.本组37例丘脑胶质瘤，根据肿瘤部位及主体突出方向选择四种手术入路，其中经胼胝体侧脑室入路适用于丘脑前中部、中部、双侧肿瘤，经顶上小叶侧脑室入路适用于丘脑中后部、后部肿瘤，经额叶侧脑室入路适用于丘脑前部、前中部肿瘤，经外侧裂岛叶入路适用于丘脑外侧部肿瘤。
　　3.在保护正常神经功能的前提下，本组通过尽可能的提高手术切除率(≥80％)，取得了较为理想的近期疗效，术后并发症多在可控范围内;另外，由于本组病例数在不断扩大、随访时间在逐渐延长，关于手术切除丘脑胶质瘤的长期疗效有待于进一步研究。

目录

摘要

英文缩略词表

第一部分 经胼胝体侧脑室入路丘脑区域的显微镜与内镜解剖学研究

前言

材料和方法

结果

讨论

结论

参考文献

第二部分 丘脑胶质瘤的临床治疗研究

前言

2．1 回顾性分析25例丘脑胶质瘤的保守治疗

资料和方法

结果

讨论

结论

2．2 显微外科治疗丘脑胶质瘤37例

资料和方法

结果

讨论

结论

2．3 丘脑胶质瘤保守及显微外科治疗的初步对比

资料和方法

结果

讨论

参考文献

综述 丘脑胶质瘤的研究现状

在读期间发表或参与的文章

在读期间所获奖励

致谢

声明