对侧后纵裂经大脑镰经楔前叶入路治疗侧脑室三角区肿瘤的解剖和临床应用研究

摘要

本文从以下两个方面展开讨论：
　　第一部 分侧脑室三角区的手术入路相关解剖学研究
　　目的:通过解剖学研究，了解侧脑室三角区及其毗邻区域的解剖结构与各种手术入路进入侧脑室三角区的手术路径，探索顶枕部注入上矢状窦桥静脉的分布规律，寻找在顶枕叶内侧面可以作为经纵裂入路解剖标志的结构，并比较各种至侧脑室三角区的经纵裂入路在暴露范围上的区别，为临床设计、选择和改良手术入路提供解剖学依据。
　　方法:(1)取5具福尔马林固定、乳胶灌注的国人头颅标本进行局部解剖研究，了解侧脑室三角区及其邻近结构的解剖，观察各入路进入侧脑室三角区的手术路径。
　　(2)取福尔马林固定、乳胶灌注动静脉血管的国人头颅标本5具，开颅并保留人字缝作为测量标志，观察后囟点（人字缝和矢状缝的交点）前后桥静脉的分布情况，总结顶枕部桥静脉在后囟点前、后的分布规律。
　　(3)取5具福尔马林固定、乳胶灌注的国人头颅标本，开颅、取脑后观察顶枕叶内侧面的沟回结构，着重观察距状沟、顶枕沟、顶下沟、楔前叶、扣带回峡部等结构。
　　(4)取福尔马林固定、乳胶灌注的国人头颅标本5具，导航辅助下模拟同侧和对侧的经胼胝体、经扣带回、经楔前叶入路共6种手术入路的手术路径，以导航棒模拟手术视线，以导航棒与正中矢状面所成的角度代表手术入路在外侧方向的暴露范围，记录、计算各入路在外侧方向的暴露范围，并相互比较。
　　结果:(1)侧脑室三角区位于大脑半球深处，周围许多重要结构，如胼胝体、基底节、岛叶等，与之关系密切，可通过外侧经皮质入路和内侧经纵裂入路进入侧脑室三角区。
　　(2)后囟点和窦汇之间的距离s平均45.8±3.1mm，没有桥静脉于后囟点和窦汇之间注入上矢状窦。在后囟点前方距离为s的范围内注入上矢状窦的桥静脉，平均每个标本左侧有1.4±0.5条，右侧1.6±0.5条，双侧共3.0±0.6条；桥静脉注入上矢状窦处距后囟点的距离，左侧平均34.0±8.8mm，右侧平均30.5±10.2mm，双侧平均32.1±9.7mm;在所有标本中，后囟点前方第一条注入上矢状窦的桥静脉注入处距后囟点的距离，左侧平均29.6±6.0mm，右侧平均25.5±9.5mm，左右两侧后囟点前方第一条注入上矢状窦的桥静脉注入处距后囟的距离平均21.9±7.0mm。
　　(3)在顶枕叶内侧面，距状沟后段平均长度为32.9±2.7mm，顶枕沟平均长度为37.2±1.8mm。顶枕沟与距状沟相交，将距状沟分为前、后两段。项下沟的数量、位置、形态有很大变异，不足以作为术中楔前叶和扣带回峡部分界的解剖标
　　结论:CITT入路在保护视辐射、增加暴露范围、减少脑组织牵拉等方面存在明显优势，是治疗侧脑室三角区肿瘤一种安全、有效的方法。通过内镜清除残余肿瘤或血凝块，辅助显微镜切除，有助于提高手术疗效;全内镜下CITT手术是可行、有效的治疗手段。侧脑室三角区脑膜瘤复发后有一定的恶变倾向。在CITT入路中使用患侧抬高的俯卧体位，有利于减少牵拉和增加暴露范围。神经导航，特别是融合了MRV的多模态导航，有利于保护静脉窦等正常组织、减少并发症、提高治疗效果。
　　(4)6种手术入路的外侧方向暴露角度分别为:同侧经胼胝体入路13.0±3.7°，同侧经扣带回入路24.8±5.8°，同侧经楔前叶入路38.5±5.9°，对侧经胼胝体入路31.4±3.4°，对侧经扣带回入路43.2±5.3°，对侧经楔前叶入路57.0±6.6°。在同侧入路中，暴露范围经胼胝体入路＜经扣带回入路＜经楔前叶入路;对侧入路与同侧入路相同，暴露范围经胼胝体入路＜经扣带回入路＜经楔前叶入路。在切开脑组织位置相同的同侧和对侧入路中，暴露范围同侧入路＜对侧入路。所有比较结果均具有统计学差异。
　　第二部分 对侧经纵裂经大脑镰经楔前叶入路治疗侧脑室三角区肿瘤的临床应用研究
　　目的:回顾性分析运用对侧经纵裂经大脑镰经楔前叶(CITT)入路治疗侧脑室三角区肿瘤的临床资料，探讨此入路的有效性和安全性。
　　方法:本研究收集2011年4月至2013年4月，复旦大学附属中山医院神经外科（9例）及宁波大学医学院附属鄞州医院神经外科（1例）通过CITT入路手术治疗的10例侧脑室三角区肿瘤的病人资料，并分析治疗结果、并发症以及技术要点。
　　结果:(1)病人资料:10例病人中，男性4例，女性6例，年龄38～73岁，平均52岁;肿瘤左、右侧各5例，肿瘤长径2.8～6cm，平均4.3cm。其中，2例病人为经顶叶入路切除良性脑膜瘤后的复发者。症状以头痛头晕(80％)和肢体乏力(40％)为主，阳性体征包括视野缺损（查体粗测存在视野缺损30％、视野计机测存在视野缺损100％）和肌力下降(20％)。
　　(2)手术结果:9例为内镜辅助显微镜下切除，1例为完全内镜下切除;9例全切，1例次全切，全切率90％，无死亡患者。症状缓解率100％，6例(60％)视野情况保持不变，4例(40％)视野较术前改善。组织病理学检查示脑膜瘤7例（其中WHOI级5例，Ⅲ级2例），海绵状血管瘤1例，脉络丛乳头状癌1例，转移性粘液性腺癌1例;2例间变型脑膜瘤（WHOⅢ级）为良性脑膜瘤全切术后复发病例。
　　(3)随访结果:随访时间3～26月，平均13.2月。6例良性肿瘤全切后无肿瘤复发。2例间变型脑膜瘤中1例于术后1年出现了对侧天幕和顶枕叶凸面的肿瘤播散，另1例随访至今未见复发与播散。1例转移性腺癌病人，术后9个月再次出现同侧侧脑室下角的强化结节，伴同侧侧脑室下角扩大，再次行全脑放疗。1例脉络丛乳头状癌病人术后随访6个月未见复发。
　　结论:(1)侧脑室三角区位于大脑深处，周围许多重要结构与之关系密切，可通过多种多样的手术入路进入侧脑室三角区。(2)顶枕部注入上矢状窦的桥静脉集中分布在后囟点之前，在后囟点与窦汇之间罕有桥静脉注入上矢状窦，后纵裂入路中，在人字缝后方开颅较其前方更为安全。(3)顶枕沟是经纵裂入路的可靠解剖标志。(4)在经纵裂入路中，就同侧和对侧入路来讲，对侧入路更有利于外侧方向的暴露;就不同的切开脑组织位置来说，越接近后上方的顶枕叶内侧面和凸面交界缘、越远离前下方的胼胝体，越有利于外侧方向的暴露。

目录

声明

英文缩略词

摘要

1．侧脑室三角区的手术入路相关解剖学研究

1．1 前言

1．2 材料与方法

1．3 结果

1．4 讨论

1．5 结论

参考文献

2．对侧经纵裂经大脑镰经楔前叶入路治疗侧脑室三角区肿瘤的临床应用研究

2．1 前言

2．2 资料与方法

2．3 结果

2．4 讨论

2．5 结论

参考文献

综述 视辐射解剖研究进展及其在神经外科手术中的应用

后记