某三甲医院护理评估辅助决策系统的设计与实现

摘要

随着信息技术与计算机技术在医疗卫生领域中的不断深入发展，医院信息系统逐渐从早期以财务管理为主导转变成以服务临床医疗为中心，通过对患者信息和诊疗数据精确的记录和采集，并进行智能分析，从而全面提升医疗服务质量。通过医护人员对病史的记录，由计算机从中深度挖掘，将抓取的关键字通过预先制定的复杂逻辑进行分析，从而形成一套有效的临床电子辅助决策系统已经成为医院信息化未来的发展趋势。 护理评估是护理程序的第一步，贯穿于护理活动的全过程，是护士实施责任制护理工作的基础。入院护理评估是护士在与患者交通沟流过程中对所收集的患者基本信息的记录，也是建立护患关系的第一步，更是为患者提供个性化护理的循证基础。故对患者的护理评估必须客观、真实、及时、完整地反映患者的基本情况。 评估阶段是为实施高质量的个体化护理提供坚实基础的阶段，但在临床实践中，对患者的评估过程因受到护士自身素质及护理工作现状等因素的影响，往往只流于形式，不能真实、客观地反映病人的健康问题。主要存在的不足之处包括：①多数医院会制定护理评估单，但是内容不够详尽，只简单记录患者的生命体征、文化背景、个性习惯、健康状况、自理能力等，但未能对患者各系统的生理状况进行评估，使得护理质量没有得到深入持续的发展；②少数医院也建立按系统的评估单，但未能实现对高危风险人群筛查和预警功能；使护理评估单仅起到简单的记录患者信息的功能；③目前尚未有医院报道根据对患者护理评估信息的内容，客观自动生成当日分级护理等级的功能，使得多数医院分级护理等级的判定具有一定的随意性。④多数医院还存在由于医师与护士的专业技术水平和病情判断能力不一致，导致医师与护士记录不一致，是潜在发生医疗事故争议时举证不力的关键法律问题。 本课题旨在设计一套既能帮助护理人员提高书写效率，又能辅助护理人员对住院患者进行全方位系统护理评估，还能针对护理评估中的核心业务(危重症筛查、高危风险筛查、分级护理)进行智能化辅助决策地电子信息系统。 本课题通过采用.Net C# + XML + HTML以及相关的动态编程技术，帮助文档编辑器实现文档内容规则设置、图片插入、图文显示与隐藏、文字上下标识、书写助理等原先手写病历无法完成的功能。在满足护理人员快速规范书写的同时，也达到国家卫计委与医院管理职能部门对护理病史质量控制的要求。采用 XML的自我描述性和存储内容灵活性，保存护理评估单中的结构化内容，为搭建高危风险预警平台做准备。本系统使用了目前流行的三层架构体系，无论是自身的护理评估辅助决策系统，还是外部HIS、PACS、LIS、RIS 等系统，都通过调用统一规范的接口获取服务，提高了系统的安全性、兼容性和可扩展性，护理评估辅助决策系统关键技术的研发同时也满足了灵活多变的临床业务需求。

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