基于系统动力学的我国医院补偿机制模型构建和政策试验研究

摘要

党的十七大报告中提出“人人享有基本医疗卫生服务”,强调了健康是人全面发展的基础。然而近年来群众“看病难、看病贵”问题却一直没有得到很好地解决,据第三次国家卫生服务调查结果,相当一部分的人群应住院而没有住院,应就诊而未就诊。理论界一致认为我国医院补偿机制不合理是导致群众“看病难、看病贵”问题的一个重要原因。虽然自2000年国家实施“三医”联动改革以来,已经颁布了多项政策对医院补偿机制不合理状况予以调整,但是通过文献复习、现场调研和现况研究,发现我国医院补偿机制的情况仍不尽如人意,没有根本性的变化。因此寻找医院补偿机制不合理状况产生的根本原因,获得补偿机制变化规律和内部驱动机制,探索高敏感性和可操作性的“高杠杆”政策解,具有强烈的现实需求和重大的学术价值,既可为政府投入水平和方式、解决医院趋利性问题等相关政策的制定等提供理论支撑与方法学依据,又可推动群众看病难、看病贵问题的尽快尽好地解决,提高卫生服务公平性。 本研究是国家自然科学基金重点项目《基于人群健康的医学服务管理研究》(项目批准号：70333002)的研究方向之一。 研究目的：本研究依据卫生服务研究、政策研究理论和复杂科学建模技术,以现场调查资料、现有资料以及专家咨询资料为基础,采取定性研究与定量研究、描述性分析与模型量化研究相结合的方式,综合运用文献归纳法、系统分析法、单因素与多因素统计分析、直线相关与回归及实证研究等方法,通过文献回顾和分析我国医院补偿机制的现况,明确其导致医院补偿机制不合理的根本原因,发现产生医院趋利性的相关因素,归纳出系统主要问题所在；通过对医院补偿机制这个系统进行逻辑定性分析,界定系统边界和主体,划分系统主要模块,明确系统行为的主要决定因素,并进行相关分析,定性揭示问题产生的深层次结构因素；通过构建医院补偿机制的SD模型,并进行模型模拟、干预实验,获得系统行为特征,定性预测系统未来发展趋势,探索具有可操作性和高敏感性的的政策干预方式和干预强度,并提出相应政策建议。 资料来源：现有资料的收集和利用包括三次国家卫生服务调查分析报告；国家统计年鉴与报表、卫生改革文件等资料；查阅国内外相关各类文献,并归纳分析之。现场调查全国95个县(区)的医院医疗服务需求与利用指标；对缺失的数据通过补充抽样调查、专家问卷咨询与访谈与专家论证会获取,并对上海市某大学附属5家综合性医院进行典型调查。研究方法：在总课题设计的系统结构框架下,应用文献归纳分析方法,归纳我国医院补偿机制存在的主要问题,并进行国内外相关比较；采用描述性统计分析方法和系统分析方法,对我国医院补偿机制的现况进行影响因素研究,解剖系统存在的结构性问题；应用系统动力学的系统思考与系统分析方法,对我国医院补偿机制进行系统性分析,筛选主回路与关键变量进行量化,依次构建医院补偿机制的概念模型,逻辑模型与系统动力学模型,综合运用系统动力学、计量经济学的生产分析法、直线相关与回归、专家咨询、现场调研等多种方法,以Vensim软件为平台,构建医院补偿机制的SD模型,以此作为模拟与干预实验软件平台,模拟和分析了系统动态行为特征和内部运行机制,并在此基础上提出改变我国医院补偿机制不合理现状的政策建议。 主要研究结果如下： 现况研究：目前医院主要补偿渠道是财政预算经费补助,包括差额预算补助和专项经费补助；二是医疗服务收入；三是药品收入。存在的问题主要有,一是医院财政投入增加不大,相对不足,补偿机能依旧缺损；二是药品收入增长虽然得到控制但仍起主要补偿机能；三是医疗服务价格不合理,基本医疗服务价格偏低。总体上,“以药补医”现象广泛存在。 逻辑定性分析结果：系统主体为医院、政府和医疗保障机构,三类主体间相互关联与作用决定了医院补偿机制的变化。由于政府和医保机构是通过不同的政策来影响医院收入及其行为的,所以按照政策着力点将政策整体区分为财政拨款、物价、卫生和医保四模块,根据医院收入类型及政策的作用途径将医院收入与政策逐一进行划分,为模型构建进行了前期模块划分,并阐释了问题产生的途径和机制,明确起主要作用的回路,聚焦了系统问题的深层原因：财政投入不足,医疗服务价格不合理导致医院趋利性的产生,形成医院补偿机制不合理的现状。 SD模型构建结果：以供需方基本特征、主体行为影响因素和资源结构等为主要线索分析因果与反馈关系,构建我国医院补偿机制的系统动力学模型。 模型模拟结果：直观地反映了医院补偿机制不合理的情况,印证了现实和文献中描述的医院补偿机制扭曲的状况。在系统规制、结构及投入水平不变的情况下,医院为了能够获得更多的收入,在医疗市场竞争中能够发展壮大,导致医院过分注重药品收入和高新检查收入,使得医疗费用大幅增大,药品收入占总收入的比例、高新治疗比例和次均医疗费用等指标直线上升,系统运行不良。模型干预实验结果：1.在加大5倍政府投入情况下(使医院的财政补助占医院的总收入比例增加到25％左右,恢复到上世纪80年代初的水平),系统长期运行结果依然不良,提示单纯加大政府财政投入、或控制药品收入占总收入的比例或控制高新检查的比例的干预手段评估效果不明显。2.相对而言,高新检查的限价措施较药品限价政策的效果更为明显,通盘考虑,加大投入同时控制药品收入和高新检查比例,干预效果较好。3.实行药品收支两条线政策同时增加政府投入,对于制止医院趋利性和扭转医院补偿机制不合理现状,有很好的干预效果。 改变医院补偿机制不合理现状的政策建议：增加政府投入比例,提高政府对医院行为的控制力；加快医疗机构产权和内部管理制度改革,建立多渠道的补偿机制；实施医药分离,切断以药养医的筹资机制；改革医院定价体系,调整卫生服务价格；完善医疗保险体系,完善第三方购买机制；建立健全社区医院功能和层级医院互动机制,实现资源优化配置。 本研究以医院补偿机制的模型体系作为医院补偿机制的模拟与政策干预的“实验室”,通过对系统结构、相关制度、卫生政策与外部环境等的条件模拟研究,获得医院补偿机制动态行为特征与内部运行机制。研究以概念模型作牵引,以逻辑模型为过渡,以系统模型为核心,以系统结构为基础,以行为模拟为依据,以系统功能最大化为目标,实现了系统的模拟与政策干预实验,为调整医院补偿机制不合理而进行的医疗卫生政策研究,提供了量化分析模拟工具,并以此筛选了政策建议。 本研究是医院补偿机制利用系统动力学建模的首次尝试,由于模型数据量大、方程众多,工作量大；并且各地经济水平参差不齐,医院发展有高有低；供方诱导需求的水平难以准确量化,数据的筛选甚难,下一步将加强现场调研数据采集,建立细化的不同地区不同类型医院的模型,改善SD模型,使之最大程度的接近现实系统。

目录

声明

摘要

前 言

一、 背景

二、 项目来源

三、 研究目的与意义

四、 研究方法

五、 技术路线

六、 研究内容

七、 资料来源

八、 相关概念

第1部分医院补偿机制的文献荟萃分析研究

一、 文献归纳

(一)文献的筛选

(二)我国医院补偿机制的主要问题

(三)我国医院补偿机制不合理的众多表现

(四)我国医院补偿机制不合理的解决办法

二、 目前关于医院补偿机制的热点和难点

(一)财政补助角度

(二)业务收入角度

(三)药品收入角度

(四)总体补偿角度

三、 国内外比较

(一)美国

(二)英国

(三)德国

(四)新加坡

(五)中国台湾

四、 讨论

第2部分我国医院补偿机制现况分析

一、 补偿机制的演化状况

(一)财政政策

(二)分税制对财政政策的影响

(三)医疗服务价格补偿

(四)药品销售补偿

(五)医疗保障政策

二、 目前补偿机制存在的问题

(一)财政补助水平低

(二)医疗价格体系不合理

(三)药品补偿成为补偿主要来源

(四)检查费呈现出较快增长势头

三、 造成的后果

(一)医院行为扭曲，医院间差距拉大

(二)医疗费用快速增加，群众不能负担

四、 典型医院调查分析

(一)政府财政补助情况

(二)药品收入占总收入情况

(三)高新设备购买及使用情况

(四)医疗服务价格情况

五、 讨论

(一)财政补偿机能依然缺损

(二)药品收入比例仍较高

(三)医疗服务价格体系不合理。

第3部分“医院补偿机制”概念模型与逻辑模型构建

一、 “医院补偿机制”的影响因素分析

(一)卫生行政部门影响因素分析

(二)医院行为影响因素分析

(三)医保机构影响因素分析

二、 “医院补偿机制”概念模型

三、 “医院补偿机制”回路分析

(一)基于“饮鸩止渴”基模的系统分析

(二)“医院补偿机制”主回路分析

四、 “医院补偿机制”的逻辑模型

五、 讨论

第4部分“医院补偿机制”问题SD模型构建

一、 “医院补偿机制”问题建模假设

(一)模型研究对象分层

(二)“医院补偿机制”问题模型观测指标

(三)“医院补偿机制”问题政策干预指标

二、 “医院补偿机制”问题模型流图

三、 “医院补偿机制”问题模型主要变量与函数

(一)主要变量

(二)主要函数关系确定

(三)主要函数与变量

(四)主要表函数

四、 “医院补偿机制”问题模型有效性检验

(一)医院补偿机制模型边界检验

(二)医院补偿机制模型结构适应性检验

(三)医院补偿机制模型现实系统历史性检验

(四)医院补偿机制模型灵敏度分析

(五)医院补偿机制模型真实性检验

五、 讨论

第5部分“医院补偿机制”的模拟与干预研究

一、 “医院补偿机制”的模拟

(一)医院行为特征模拟

(二)系统经济特征模拟

(三)医院补偿机制模型主体行为模拟分析

二、 “医院补偿机制”不合理的干预

(一)政策组筛选

(二)医院服务限价格政策的模型干预实验

(三)医药分开政策干预实验

(四)控制医院检查数量与药品收入比例的干预实验

(五)医院行为控制组合政策干预实验

(六)扩大投入条件下医院行为控制组合政策干预实验

三、 我国医院补偿机制的模拟与干预软件系统

(一)我国医院补偿机制的模拟与干预软件系统概述

(二)我国医院补偿机制软件系统设计

(三)我国医院补偿机制模型软件系统功能和使用方法

四、讨论

(一)医院补偿结构的不合理是病态行为的根源

(二)医院行为的有效干预需要系统结构的深刻变革

(三)医院行为的控制需要重视系统的复杂性

(四)医院行为控制的政策切入点的选择

小结

附录

文献综述

参考文献

发表论文与科研情况

发表论文一

发表论文二

发表论文三

发表论文四

致谢