无创通气治疗心脏术后拔管后急性呼吸功能衰竭的临床研究

摘要

本文主要从以下几个部分展开论述： 第一部分 无创通气在心脏术后拔管后急性呼吸衰竭应用的回顾性研究 目的：本研究通过分析比较无创通气成功及失败患者术前、术中及拔管后的临床指标，寻找能预测无创通气成功的因素，以明确心脏术后拔管后急性呼吸衰竭患者行无创通气的适应症。 材料与方法：本研究回顾我院心脏外科2013年3月～2014年4月期间行心脏手术，并且在初次成功拔管后出现急性呼吸衰竭需无创通气支持的患者的临床资料。 结果：研究期间共行心脏手术1927例，排除直接气管切开或在机械通气间死亡以及非成人患者，有1713例成人患者成功拔除气管插管，拔管后发生ARF126例（7.4%）。112例（6.5%）患者由于急性呼吸衰竭行无创通气而纳入研究。平均年龄60±11岁，其中男性72例，女性40例，这些患者拔管前呼吸机机械通气中位时间为44h（21～116h），总的死亡率为17.9%（n=20）；43例患者无创通气失败行再次气管插管，再次插管率为38%。与无创通气成功组相比，无创通气失败组住院死亡率明显增加（44.2%vs1.4%，p＜0.0001）。两组患者的PaO2/FiO2于行无创通气6h后比较有统计学差异（P=0.012）；NIV成功组患者的PaO2/FiO2，于拔管后较拔管前明显下降（P=0.002），NIV后1h、NIV后6h和NIV后24h较NIV前均明显上升；NIV失败组患者的PaO2/FiO2，于拔管后较拔管前明显下降，于NIV后1h、NIV后6h和NIV后24h较NIV前无明显统计学差异。在引起术后急性呼吸衰竭而需要无创通气的原因中，由于心源性肺水肿导致的呼吸衰竭和肺炎导致的插管较高（分别为74%和63%），而由于肺不张和体外循环后肺损伤插管率较低（分别为9%和7%）。行无创通气的患者中，平均最初机械通气时间为44h（22h～116h），从拔管开始到发生ARF的平均时间为11h（4h30min～28h），平均Euroscore评分为6.64±2.98。大部分入组患者均可很好耐受无创通气，常见的并发症为鼻梁部位皮肤破损（4例）和气胸（2例）。43例患者在无创通气期间行再次气管插管，其中19例死亡(44%)。无创通气成功组的CTICU停留时间明显低于无创通气失败组（6.68［4.72，10.91］vs17.23［10.07，31.83］；P＜0.0001）；无创通气失败组的住院死亡率明显高于无创通气成功组（44.2%vs1.4%，P＜0.0001）。经logistic回归单因素分析，BMI小于18.5（kg/m2）、行瓣膜手术、大量输血（大于30单位）、术后发生低心排综合征、术后发生肾功能不全、NIV前SOFA评分大于10.5、NIV前PLT小于130×109/L、NIV前胆红素大于34μmol/L、NIV前正性肌力药物指数大于6、肺炎为无创通气的危险因素；而体重指数大于25（kg/m2）、高血压病史、肺不张和主动脉手术为保护因素；进一步的多因素分析显示：SOFA评分大于10.5、正性肌力药物指数大于6、肺炎是NIV失败的独立危险因素；；而体重指数大于25是NIV的独立保护因素。行NIV治疗失败的患者中，大部分无创通气失败发生在开始后48h内（19h45min，4h15min～70h）。发生即刻失败（＜1h）的患者，主要原因为动脉血气指标无明显改善（3例）；NIV失败发生在早期（1～48h）的患者，主要原因为血流动力学不稳定（12例）和咳嗽发射弱／无法有效排痰（9例）；NIV失败发生在晚期（＞48h）的患者，主要原因为新发生的顽固低氧血症（5例）和咳嗽反射弱无法有效排痰（3例）。 结论：作为一种耐受性很好的机械通气方式，无创通气应用于心脏术后拔管后急性呼吸衰竭，可以治疗低氧血症和高碳酸血症，避免再次插管，减少呼吸机相关并发症。无创通气前正性肌力药物指数大于6、SOFA评分大于10.5、肺炎是无创通气的独立危险因素；而体重指数大于25是无创通气的保护因素。由于肺不张导致急性呼吸衰竭的患者无创通气效果较好，而肺炎导致的急性呼吸衰竭无创通气效果较差。 第二部分 无创通气策略对心脏术后拔管后急性呼吸衰竭治疗效果的前瞻性研究 目的：本研究通过对我院行心脏手术的成年患者进行前瞻性观察研究，纳入标准为手术后拔管后发生急性呼吸衰竭的危重患者，根据第一部分研究设定的无创通气策略进行患者筛选，通过比较患者的临床数据和实验室指标，验证无创通气策略的有效性和安全性。 材料与方法：我院心脏外科2014年5月～2015年3月期间行心脏手术后顺利拔除气管插管并且在拔管后出现急性呼吸衰竭的患者，按照第一部分研究设定的无创通气策略治疗。 结果：研究期间共行心脏手术1150例，排除66例非成人手术，共行成人心脏手术1084例；其中初次成功拔管患者1044例，拔管后发生急性呼吸衰竭90例（8.6%）。26例患者由于病情危急或者按照无创通气策略不适合行无创通气直接行气管插管术，64例患者行无创通气治疗。接受无创通气治疗的患者中，21例患者无创通气失败行再次气管插管，再次插管率为32.8%。进一步的多因素回归分析结果显示，NIV开始前呼吸频率大于26次大量输血（大于30单位）是NIV失败的危险因素，而心源性肺水肿导致的ARF是无创通气的保护因素。大部分NIV失败发生在NIV开始后1～48h内（19/21，90.5%）。发生即刻失败（＜1h）的患者，主要原因为动脉血气指标无明显改善（1例）；NIV失败发生在早期（1～48h）的患者，主要原因为动脉血气指标无明显改善（5例），血流动力学不稳定（7例），咳嗽发射弱／无法有效排痰（4例）；NIV失败发生在晚期（＞48h）的患者，主要原因为新发生的肺部或者血流感染导致顽固性低氧血症（2例）。所有入组患者均未发生严重并发症，4例死亡，死亡原因为感染导致的多器官功能衰竭。与第一阶段相比，第二阶段的住院死亡率明显下降（6%vs18%,P=0.031）。 结论：经验证按照无创通气策略可以提高无创正压通气使用效果，在一定程度上提高无创通气的成功率，降低无创通气的住院死亡率；根据本研究的结果，对制定出的无创通气策略进行了改进，心源性肺水肿无创通气效果良好，NIV开始前呼吸频率大于26次和大量输血是无创通气的危险因素。在无创通气面罩的选择上，双层硅胶面罩的密封性远好于单层硅胶面罩，佩戴的舒适性也好于后者。 第三部分 高流量吸氧结合无创通气治疗心脏术后低氧血症的前瞻性研究 目的：在本研究中我们尝试探索高流量吸氧在心脏术后发生低氧血症或者轻度急性呼吸功能衰竭患者中的应用效果，确定高流量吸氧的治疗效果和安全性。 材料与方法：我院心脏外科2014年4月～2014年12月期间行心脏手术的成人患者，纳入标准为顺利拔除气管插管，并且在拔管后出现低氧血症或者急性呼吸衰竭需高流量吸氧患者130例；按照是否改行无创通气和气管插管，分为两组：治疗成功组和治疗失败组；治疗失败组定义为在经高流量吸氧治疗后改行无创通气或者气管插管。比较两组患者有创通气时间、住院死亡率及ICU停留时间。其中高流量吸氧改无创通气的标准为：经综合治疗后，仍存在以下情况：呼吸频率介于25～30次/分之间，较治疗前有增加；在提高吸入氧流量情况下（大于55L／min），氧合指数介于200～250之间，较治疗前无改善；患者出现轻度的呼吸窘迫症状，全身有明显汗液渗出；患者咳嗽反射良好；患者新出现高碳酸血症，PaCO2介于45～55mmHg之间。高流量吸氧方法：氧浓度调节：根据患者低氧血症严重程度，调节氧浓度21%～70%，维持SaO2在92%以上；温度调节：根据患者的感觉，调节温度范围在34℃～37℃；氧气流量：根据患者呼吸窘迫程度，维持吸入氧流量在35～50L／min；若患者呼吸频率较快，可以使用较高的流量，以维持较高的支持压力；确保患者鼻腔通气道通畅，尽量保持闭口状态。于高流量治疗前、治疗后2h、6h、24h、48h经桡动脉或者足背动脉抽血行血气分析监测动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2），计算氧合指数（OI=PaO2/FiO2）。比较治疗前后动脉血气指标变化趋势。 结果：研究期间共行心脏手术1091例，排除32例患者未能成功拔管（包括死亡和直接气管切开）和61例非成人患者，成功拔管成人患者998例。其中初次成功拔管后发生低氧血症或急性呼吸衰竭患者163例（16.3%）。12例患者由于病情危急直接行气管插管术，21例患者行无创通气治疗（其中7例改行气管插管治疗）；130例患者行高流量吸氧治疗，其中24例改行无创通气（13例再次气管插管），13例患者病情危急直接气管插管，高流量治疗成功104例（成功率80%，共26例行再次气管插管）。高流量治疗前呼吸频率大于25次／min、BMI＜18kg/m2和大量输血（大于30单位）是高流量治疗的独立危险因素。在导致急性呼吸功能衰竭的原因中，肺炎患者的高流量治疗效果较差。 结论：高流量吸氧结合无创通气可以有效改善心脏手术后低氧血症和轻度急性呼吸衰竭，避免再次气管插管，减少呼吸机相关性并发症的发生。高流量治疗前呼吸频率大于25次每分钟、体重指数小于18kg/m2、大量输血和肺炎是高流量治疗的独立危险因素。

目录

第一个书签之前