老年心脏瓣膜病外科治疗分析

摘要

目的：
　　本课题通过收集60岁及以上的老年瓣膜病患者住院手术相关资料，回顾性分析老年瓣膜病患者的一般情况和临床特征;评估并验证STS瓣膜风险评分模型对我国老年瓣膜病患者术后在院死亡的预测能力;进一步探究影响我国老年瓣膜病患者术后死亡的危险因素。
　　方法：
　　（一）老年瓣膜病患者2190例回顾性分析:
　　1.收集统计单中心2001年至2014年，年龄≥60岁入院行心脏瓣膜手术的患者作为研究对象，包括各瓣膜置换、成形，同期行冠脉动脉旁路移植(CABG)手术，同期心脏大血管手术，同期先天性心脏病矫正手术的患者，收集患者术前、术中、术后的临床资料。
　　2、将患者按时间分为2组，2001-2007年组和2008-2014年组，做组间对比，统计学分析2组患者的临床资料变化。
　　（二）STS瓣膜评分模型对老年心脏瓣膜病患者行瓣膜置换手术在院死亡预测评价:
　　1、按照STS单瓣膜评分模型和STS多瓣膜评分模型风险因素，回顾性收集老年心脏瓣膜病患者行瓣膜置换手术临床资料，其中包括同期行冠脉动脉搭桥(CABG)手术患者，排除单独三尖瓣手术，排除心脏大血管手术、先天性心脏病矫治及心房纤颤外科手术治疗患者，通过模型公式计算得出患者预计死亡概率。
　　2、通过实际死亡率和预测死亡率间的比较，使用模型拟合度和鉴别效度来判断STS风险模型的准确性。
　　（三）老年瓣膜病患者瓣膜置换术后在院死亡的危险因素分析:
　　1、选择年龄≥60岁的老年瓣膜手术患者作为研究对象，包括瓣膜置换、瓣膜成形，同期行冠状动脉搭桥手术，排除单独三尖瓣手术、排除心脏大血管手术、先天性心脏病矫治手术，排除房颤外科治疗。
　　2、回顾收集老年心脏瓣膜病患者的一般情况、术前、术中相关临床变量作为分析因素
　　3、将患者分为死亡组和非死亡组，对各临床变量先行单因素分析，再对单变量分析中有统计学意义的变量行二元logistic回归分析，发现独立危险因素。
　　结果：
　　（一）2001至2014年间老年瓣膜病患者的变化
　　1.术前情况
　　2001-2007年平均年龄64.5±3.9岁，2008-2014年平均年龄65.8±4.6岁;70-79岁组在2001-2007年占12.1％，到2008-2013年占17.8％，高龄患者所占比例增多。心脏瓣膜病因中:风湿性心脏瓣膜病由2001-2007年的55.9％降至2008-2014年的41.8％;退行性瓣膜病由2001-2007年的27.3％升至2008-2014年的38.5％。术前合并有高血压病的患者有690例占31.5％，术前合并有糖尿病的患者有370例为16.9％，合并有冠心病患者为465例占21.2％，都呈现逐年增加的趋势;
　　2.手术情况
　　使用体外循环手术中，平均体外循环时间约103.7±39.7分钟，主动脉阻断时间平均62.5±29.3分钟。随着手术熟练程度和稳定性的上升，体外循环及主动脉阻断时间均有所下降。双瓣置换手术(MVR+AVR)共382例占17.4％，主动脉瓣置换(AVR)681例占31.1％，二尖瓣置换(MVR)708例占32.3％，二尖瓣成形(MVP)331例占15.1％，其他瓣膜手术86例占3.8％;同期行冠状动脉搭桥手术376例占17.2％。累计置换人工心脏瓣膜2155枚，应用生物瓣722枚占33.5％，机械瓣使用1433枚占66.5％，近年来生物瓣的使用比例有所增加。2190例手术患者术后在院死亡109例，死亡率4.98％，统计患者主要的死亡原因包括呼吸功能不全合并感染，心功能不全合并多器官脏器衰竭，急性肾功能衰竭以及脑血管意外。
　　（二）STS瓣膜评分模型对老年心脏瓣膜病患者手术死亡风险预测评价:
　　1.全组2483例患者实际在院死亡率为119，实际死亡率4.79％，STS瓣膜评分模型预测的术后死亡率为3.74％，实际死亡率/预测死亡率为1.28，Hosmer-Lemeshow拟合度检验p＞0.05。STS瓣膜风险评估模型对我国老年瓣膜手术死亡率预测符合程度较好。
　　2.进一步检查模型的鉴别能力，用ROC曲线下面积大小表示。经统计显示ROC曲线下面积为0.635，小于0.7.提示STS瓣膜评分预测的鉴别效度不理想，无法准确的预测患者手术后在院死亡情况。
　　（三）老年瓣膜病患者围手术期死亡危险因素分析:
　　1.全组2483例患者，术后在院死亡患者119例，死亡率为4.79％.主要的死亡原因包括严重感染，多器官脏器衰竭，低心排量综合征、致命的心律失常。
　　2.统计学单因素分析发现:高龄、吸烟、合并有冠心病、慢性肺疾病、术前肌酐高、心功能分级差、术前危重状态、同期行冠状动脉旁路移植术、合并有冠心病、体外循环时间长、主动脉阻断时间长是影响老年瓣膜病患者术后在院死亡的危险因素。Logistics回归分析显示高龄、慢性肺疾病、心功能分级差、合并冠心病、体外循环时间长是老年患者瓣膜手术围术期死亡的独立危险因素。
　　结论：
　　1、老年瓣膜病患者不断增多;风湿性心脏瓣膜病虽然有所下降，但仍是主要的病因，约占半数;退行性瓣膜病比例逐年增多，需要引起重视。
　　2、STS瓣膜风险评估模型对于我国老年瓣膜病患者术后死亡风险预测不够准确，未来需要针对各亚群体制定相应的风险模型。
　　3、高龄、慢性肺疾病、心功能分级差、合并冠心病、体外循环时间长是老年患者瓣膜手术后在院死亡的危险因素。

目录

声明

摘要

缩略词表

前言

第一部分 老年心脏瓣膜病外科治疗的现状分析

一、对象与方法

二、结果

三、讨论

参考文献

第二部分 STS心脏瓣膜评分模型对老年瓣膜病患者术后死亡预测的评价研究

一、研究对象与方法

二、结果

三、讨论

参考文献

第三部分 我国老年心脏瓣膜病外科治疗围手术期死亡危险因素的logistics回归分析

一、研究对象与方法

二、结果

三、讨论

参考文献

综述

附录

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致谢