城乡居民医保基金监管问题研究——以温州市为例

摘要

作为保障城乡居民身体健康的一项重要公共政策，城乡居民基本医疗保险基金以帮助抵御疾病支出风险为主要目的，实现人人享有医疗保障。城乡居民基本医疗保险制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，同时也带来了基金运行风险和管理难度的增加，那么如何研究城乡居民基本医疗保险基金监管问题，如何完善城乡居民基本医疗保险基金监管体系，以期达到构建和完善医疗保险体系的目标。 本研究通过查阅相关文献资料，了解城乡居民基本医疗保险基金监管现状，并通过走访调查的方式对温州市人力资源和社会保障局、温州市本级医院和连锁药店的相关负责人和工作人员进行非结构化访谈，了解医疗机构对监管现状的看法以及对未来监管的期望。对调查的结果进行汇总整理，从数据中发现城乡居民基本医疗保险基金监管存在的主要问题。通过城乡居民基本医疗保险的全覆盖惠及了普通老百姓，然而随着医疗费用的上涨，参保者权益意识觉醒，医院伪造病历、空开处方帮助不法分子医保卡套现，定点医疗机构为了谋取私利违规操作等一系列的医保基金不合理支付，挤占挪用的问题导致医保基金亏损严重的这个背景下，分析当前医疗市场的违规行为及以温州市城乡居民基本医疗保险基金监管为例，较为系统地研究了城乡居民基本医疗保险基金监管存在监管主体问题、监管依据缺位、监管方式滞后、监管对象存在违规风险等问题。研究方法主要为文献研究法、比较研究法、访谈法等，笔者将自己在本局从事医疗机构审核工作的经验与对其他地区医疗保险管理的参观和学习结合，就温州市城乡居民基本医疗保险基金监管现状，有针对性地提出如何有效监管的对策和思路。 在本文的研究过程中，借鉴了国内外城乡居民基本医疗保险基金监管的优秀经验，在前人的研究基础上，基于监管的利益集团理论、信息不对称理论、诱导需求理论，结合温州市城乡居民医疗保险监管过程中的一系列实践，以小见大对我国城乡居民基本医疗保险基金监管存在的问题从多维度的视角进行分析，最后为新形势下我国城乡居民基本医疗保险基金监管提出建议，主要包括推进城乡居民基本医疗保险基金监管主体建设、创新监管方式、建立有效监管机制、增强监管对象责任意识等四个方面。

目录

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第一章 导论

1.1.1研究背景

1.1.2研究目的

1.1.3研究意义

1.2.1国外研究概况

1.2.2国内研究概况

1.2.3述评

1.3相关概念

1.3.1城乡居民基本医疗保险基金

1.3.2城乡居民基本医疗保险基金特征

1.3.3城乡居民基本医疗保险基金监管

1.4研究理论基础

1.4.1监管的利益集团理论

1.4.2信息不对称理论

1.4.3诱导需求理论

1.5.1研究思路

1.5.2研究方法

1.6研究创新点

第二章 城乡居民基本医疗保险基金监管内容

2.1城乡居民基本医疗保险基金运行环节监管

2.1.1城乡居民基本医疗保险基金的征缴

2.1.2 城乡居民基本医疗保险基金的支付使用

2.1.3 城乡居民基本医疗保险基金的结余和投资运营管理

2.2.1温州市城乡居民基本医疗保险基金监管制度框架初步建成

2.2.2城乡居民基本医疗保险基金建立预算制度

第三章 温州市城乡居民基本医疗保险基金监管存在的问题

3.1监管主体问题

3.1.1行政监管机构职能交叉未形成监管合力

3.1.2监管能力不足

3.1.3行政权力缺乏有效制约

3.2监管依据缺位

3.3.1回顾性监督

3.3.2缺乏合适的支付方式

3.4.1参保者存在道德风险

3.4.2医疗保险定点机构存在诱导需求风险

3.4.3医患共谋问题

第四章 温州市城乡居民基本医疗保险基金监管问题原因分析

4.1监管主体不完善

4.2监管制度失效

4.3监管方式未发挥有效作用

4.4监管对象存在信息不对称

第五章 国内外医疗保险监管经验

5.1.1信息化数据化管理

5.1.2法制建设

5.1.3总额预付前提下的复合式支付方式

5.2.1独立机构监管

5.2.2医保支付制度

5.3国内外经验小结

第六章 温州市城乡居民基本医疗保险基金监管的建议

6.1.1建立独立监管机构

6.1.2提升医保基金监管部门综合素质

6.1.3加强各监管机构之间的沟通与协调

6.2创新监管方式

6.2.1优化信息系统，强化前瞻性监管

6.2.2发挥支付方式的激励作用

6.3.1健全基金监管法律制度

6.3.2建立社会监督员机制

6.4.1建立医疗机构风险监控体系

6.4.2加强医保政策培训和宣传

参考文献

致谢

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