医疗保险反欺诈信息系统的设计与实现

摘要

随着我国基本医疗保险覆盖人群的扩大，全国范围内的医疗保险结算报销工作已由手工结算报销，向通过信息系统实时结算报销转化。这一进步，极大的提升了基本医疗保险的服务水平和服务效率。但在服务便利性提升的背后，在利益驱动下，某些基本医疗保险的参与者，开始采用各种非法手段，违规操作，恶意骗取基本医疗保险基金。这些行为，严重扰乱了我国基本医疗保险制度的正常运行，严重危害我国基本医疗保险基金的安全，严重损害了参加医疗保险人员的切身利益。如何做好基本医疗保险的监督管理工作，如何做好基本医疗保险领域的反欺诈工作，保障基本医疗保险基金的安全，显得非常的迫切和重要。 论文围绕运用信息化技术实现医疗保险反欺诈行为的监控与稽核处理，做了以下工作： 第一、对医疗保险反欺诈信息系统的工作过程进行分析并进行需求建模，对流程进行描述。在此基础上识别出监控规则设计、监控规则管理、监控疑点初审和稽核与行政处理等用例，并采用UML用例图进行描述。并对部分用例进行逐步细化。 第二、遵循开放性、先进行、安全性的设计原则，对系统整体架构设计进行了描述。详细描述了系统的技术架构、运行架构和部署架构，设计了系统的功能结构，同时描述了系统的数据库设计。 第三、对系统重要的几个功能进行了详细设计与实现描述，分别对各功能模块的类与类关系进行详细分析与设计。首先描述了监控规则的设计与实现及监控规则的管理，然后描述了监控疑点初审的功能设计、类设计与交互执行过程，最后描述了稽核与行政处理模块的详细设计与实现。 第四、根据测试目标与测试要求，搭建测试环境、编写测试用例，对系统的主要功能及性能进行了测试。测试结果表明，所设计实现的系统满足系统需求。 虽然医疗保险反欺诈信息系统可以从海量的医保结算数据中发现很多隐蔽的疑点数据，通过疑点初审功能，能够分析出存在的医疗保险欺诈行为，通过稽核与行政处理功能可实现对违规对象进行稽核处理。但如何把医疗保险反欺诈信息系统向各个地方推广使用是论文工作下一步的主要内容。

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