植物状态病人预后的电生理评估研究

摘要

随着现代诊疗水平和急救医学的快速发展，处于植物状态(Vegetative State,VS)的患者日渐增多。客观准确的脑功能评估，为VS病人的预后判别及家人和医务工作者对病人的医疗决策有着及其重要的指导意义。本研究着重分析脑电反应性、脑电睡眠纺锤波以及体感诱发电位N20在植物状态病人的预后判别中的价值，为临床上VS患者的预后判断和诊治提供有益的指导。
　　研究目的探讨脑电反应性、脑电睡眠纺锤波以及体感诱发电位N20对神经重症监护病房（NICU）30例植物状态病人意识恢复的预测作用。
　　研究对象选择2010.01-2011.06入住西京医院N-ICU并依美国多学科PVS专题研究组（The Multi-Society Task Force on PVS）植物状态诊断标,诊断为VS的患者：对自身状态和周围环境不能感知；与他人不能交流；视觉、听觉、触觉或伤害性刺激时无持续、可重复、有目的的自发行为反应；对别人语言不能理解，无言语表达；视觉惊吓无眨眼反应；睡眠-觉醒周期存在；自主功能、下丘脑功能保留；存在脑干反射；大小便失禁。
　　排除标准：排除癫痫持续状态病理波持续发放患者；近3天使用影响脑功能判断的药物（如镇静、麻醉药）；刺激部位有严重损伤的患者；有周围神经损害影响神经传导的病变。
　　共30例患者符合标准，其中男25例，女5例，患者年龄17-69岁,中位数年龄42岁。脑外伤13例，心肺复苏术后缺血缺氧性脑病9例，CO中毒5例，溺水2例，脑干出血1例。入院24小时内对患者进行首次VS评分，之后每天多次行VS评分，以观察患者意识恢复状态。患病天数37-190天，平均患病天数(83.8±7.74)天。
　　研究方法
　　1．植物状态患者意识恢复的判断指标：最低意识状态（MCS）和意识恢复正常的患者为意识恢复；VS、昏迷和死亡的患者为意识未恢复。当患者有下列任意一项时为最低意识状态[2]：①可执行简单的指令；②可用手势或口头回答是或否的问题；③具有可理解的言语表达；④有目的的行为反应：对外界特定的环境刺激偶可做出有目的的动作或情感反应。
　　2．对符合标准的30例患者入院后24小时内行24小时以上的连续脑电监测，进行脑电反应性及睡眠纺锤波的判断。
　　3．脑电反应性的判断：①方法：脑电反应性的检查选择患者较安静、无躁动、脑电图较平稳时检查；采用目测观察及计算机量化分析判断脑电反应性。刺激方法选择痛觉（压迫甲床）、嗅觉（风油精）、温觉（50°热水）刺激，每隔5分钟重复上述刺激一次，三种刺激如任一刺激后有脑电变化即认为有脑电反应性。②判断标准如下：目测组观察到刺激后 EEG各导波幅出现升高或降低、脑电频率变快或变慢及脑电背景活动改变，都属于有反应性，每种刺激重复6次。量化分析组，每种刺激均重复6次，取刺激前后10秒时脑电各频段的功率，应用t检验对其进行统计学分析，任一频段刺激前后功率相比p<0.05，为有EEG反应性。
　　4．睡眠纺锤波的判断：脑电图上在顶、中央或额区出现持续0.5-2s、频率为10-14Hz、波幅缓慢增高又缓慢降低呈梭形纺锤样为睡眠纺锤波。
　　5．观察植物状态患者的脑电反应性、脑电睡眠纺锤波，分析各自与患者意识恢复的关系；比较脑电反应性及睡眠纺锤波对患者意识恢复判断的敏感性、特异性与准确性。
　　6．所有符合标准的患者在入院一天内行体感诱发电位N20检查，分析N20的引出与否与患者预后的关系；比较N20的有无对植物状态患者意识恢复判断的敏感性、特异性与准确性。
　　研究结果
　　1．30例患者中，11例意识恢复，19例未恢复。脑电反应性目测观察有反应性11例，其中8例意识恢复；量化分析有反应性12例，9例意识恢复。两组均与患者意识恢复有相关性，p值均<0.01。EEG反应性量化分析组对植物状态患者意识恢复判断的敏感性84.2％、特异性81.8％、准确性83.3％、均高于目测观察组(84.2％，72.7％，80％)。两种方法共同判断的联合敏感度为70.9％，联合特异度为95％。
　　2．共12例有纺锤波患者中9例意识恢复；18例无纺锤波患者中16例未恢复意识。睡眠纺锤波与植物状态患者意识恢复具有相关性（P<0.01）；睡眠纺锤波对预后判断的敏感性为84.2％，特异性为81.8％，准确性为71.4％.
　　3．体感诱发电位 N20的有无与预后具有相关性（P<0.05）；相关系数rs=0.725，呈正相关。体感诱发电位N20对VS患者意识恢复判断的敏感性为100％，特异性为63.6％，准确性为86.7％。
　　研究结论
　　1．连续脑电监测（CEEG）对植物状态患者预后评估具有重要价值；
　　2．脑电反应性量化分析对植物状态患者意识恢复判断的特异性及准确性高于目测观察；脑电反应性目测观察结合量化分析可提高对VS患者意识恢复判断的特异度，降低误诊率。
　　3．脑电睡眠纺锤波及体感诱发电位N20可作为判断植物状态患者意识恢复的参考指标。

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缩略语表

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前言

文 献 回 顾

持续性植物状态临床研究进展

1．植物状态的定义、诊断和评估量表

2 植物状态的发病机理及病理表现

3 植物状态的预后

正文

30 例植物状态患者的基本资料

实验一 脑电反应性对植物状态患者预后评估

1 研究对象

2. 研究方法

3. 研究结果

4 讨论

实验二 睡眠纺锤波对植物状态患者预后评估

1 研究对象

2. 研究方法

3. 研究结果

4 讨论

实验三 体感诱发电位 N20 对植物状态患者预后评估

1 研究对象

2. 研究方法

3. 研究结果

4 讨论

小结

参考文献

个人简历和研究成果

致谢