应用曲面断层片和CBCT对比分析下颌阻生第三磨牙和下颌管的解剖关系

摘要

下颌阻生第三磨牙拔除术是口腔外科中常见的手术之一,由于下颌阻生第三磨牙的解剖位置及其与邻近解剖结构的特殊性,使部分下颌阻生第三磨牙拔除的操作难度大,易发生各种并发症,下牙槽神经损伤是其中最严重的并发症,下牙槽神经损伤造成的下唇感觉功能障碍,可引起黏液腺囊肿、纤维瘤、瘢痕等创伤性病变。文献报道下颌阻生第三磨牙拔除术后下牙槽神经的损伤发生率在0.4﹪-8.4﹪左右。研究认为下颌第三磨牙根尖与下颌管密切解剖关系是拔牙导致下牙槽神经损伤的主要原因,此外,拔牙术中外力也会对下牙槽神经造成间接或直接损伤,因此,预防下牙槽神经损伤的发生主要依靠术前准确的评估、术中拔除策略的选择和术后并发症的预防,常规的曲面断层片等X线平片只能反映牙根和下颌管的二维解剖关系,而缺少颊舌向解剖位置的反映,当牙根和下颌管有重叠影像时容易造成误诊,但其放射剂量低且费用少,更适合基层医院发展。而CBCT成像可以真实地反映组织结构的大小,具有体素小、空间分辨率高的特点,可清楚地观察骨、牙及牙周组织的细微变化,CBCT能观察牙根和下颌管的精确三维解剖关系,但其放射剂量大且费用高,不适合基层医院应用,所以在临床上要根据具体情况加以选择。目前国内通过术前X线曲面断层片与CBCT比较分析下颌阻生第三磨牙牙根和下颌管的解剖关系以及拔牙术式对预防下牙槽神经损伤的研究较少,所以我们拟通过对比研究为临床工作提供指导。
　　本研究通过术前曲面断层片与CBCT比较分析:1)找出下颌阻生第三磨牙牙根和下颌管有重叠影像的曲面断层片各分类所占的比例,通过CBCT检验下颌管与牙根是否接触;2)分析CBCT冠状面四分类的接触发生情况。最后通过微创拔牙术(是指通过45度仰角冲气式气动外科专用手机和外科专用切割钻去骨、增隙、切割牙齿分块拔除)拔除下颌阻生第三磨牙,术中即刻检查下颌管暴露情况,
　　在该回顾性研究中,选择2010年4月~2012年4月在第四军医大学口腔外科就诊要求拔除未萌或未完全萌出的下颌阻生第三磨牙患者7751例(15174颗),每名患者经曲面断层片或根尖片拍片后按照以下原则进行筛选:1)年龄(20-60)岁;2)下颌第三磨牙区无骨折、囊肿、肿瘤等病变,且下颌第二磨牙未缺失也无病变;3)在曲面断层片或根尖片上,下颌第三磨牙牙根与下颌管有重叠影像但无病变影像。经临床和X线平片检查共筛选出1213例患者(1554颗牙),共有401例患者(518颗)经知情同意后纳入本实验并行CBCT检查,通过CBCT检验牙根与下颌管是否接触,微创拔除患牙并即刻检查拔牙窝内下颌管暴露情况,最后通过卡方检验分析各项指标的差异性。结果如下:
　　1、当曲面断层片上下颌阻生第三磨牙牙根和下颌管有重叠影像时,通过CBCT验证牙根和下颌管的接触率:①根分叉呈明暗双影>根尖影像偏斜弯曲>下颌管骨白线影像中断>下颌管影像偏移改道>下颌管影像缩窄>根尖影像变暗(P﹤0.05);②牙根超过下颌管下缘骨白线>牙根位于下颌管下1∕2>牙根位于下颌管上1∕2(P﹤0.05)。
　　2、微创拔牙术中发现有87颗下颌管暴露,各分类的暴露率与CBCT验证的接触率相一致。
　　3、本研究中发生下唇麻木的患者仅1例,下牙槽神经损伤发生率约为0.19﹪(1/518)。结论:通过对曲面断层片和CBCT对比分析:
　　(1)当曲面断层片上下颌阻生第三磨牙牙根和下颌管有重叠影像时:根尖分叉呈明暗双影、根尖影像偏斜弯曲及下颌管骨白线影像中断的情况,其接触率及暴露率均高,风险大;同时牙根超过下颌管下缘骨白线及位于下颌管下1∕2,其接触率及暴露率也高,下牙槽神经损伤的风险也大,因此,通过曲面断层片我们能够比较准确的预判拔牙的风险;(2)本实验下牙槽神经损伤率很低约0.19﹪,分析原因:①术前影像学准确的预判;②拔除策略的选择得当,采用微创拔牙术式,没有对下牙槽神经产生直接或间接的损伤外力。

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文献回顾

正文

实验一 应用曲面断层片分析下颌阻生第三磨牙和下颌管解剖关系的临床病例研究

1 研究对象与方法

2 结果

讨论

实验二 应用CBCT分析下颌阻生第三磨牙和下颌管解剖关系的临床病例研究

1 研究对象与方法

2 结果

讨论

实验三 微创拔除下颌第三磨牙术中即刻检查下颌管暴露情况的临床病例研究

1 研究对象与方法

2 结果

讨论

小结

参考文献

附录

个人简历和研究成果

致谢