全膝关节置换(TKA)术后连续股神经阻滞联合关节周围注射镇痛及早期膝关节功能康复研究

摘要

背景:随着科技的进步和人民生活水平的提高,人们的平均寿命不断提高,人口老龄化逐渐加重,由于各种原因所造成的骨关节炎患者也不断增多。随着医学科技的发展及新技术、新材料的涌现,全膝关节置换已逐步成为临床上治疗膝关节骨关节炎和重建膝关节功能的重要方法。在美国每年接受全膝人工关节置换(TKA)治疗的患者超过60万,据估计至2030年每年将有超过300万患者接受TKA治疗;我国TKA手术患者近年来也急剧上升。全膝关节置换技术日臻成熟,但TKA术后疼痛仍是患者和临床医师必须面对的最严峻挑战之一,引起了愈来愈广泛的关注,统计显示TKA术后疼痛60％为重度疼痛,30%为中度疼痛,如果疼痛不能有效控制,将会增加患者痛苦,影响患者的早期膝关节功能康复。由于疼痛在现代医疗的重要性,美国疼痛学会甚至将疼痛定义为除心率、血压、呼吸、脉搏之外的“第五生命体征”。另外,从伦理及人道角度出发,缓解疼痛是患者的基本权利,也是物质文化水平和生活质量提高的必然结果。TKA术后镇痛的关键在于获得满意的镇痛效果前提下,基本不影响患者早期功能康复,同时将阿片类药物的副反应降到最低以体现对患者的人文关怀。我们应当将TKA术后疼痛管理与早期膝关节功能康复作为整体来共同应对,良好的术后镇痛效果是前提,是获得满意的早期膝关节功能康复的基础,两者之间相辅相成,不可厚此薄彼。理想的TKA术后镇痛应当不影响患者早期活动,使其获得充分的膝关节屈伸活动度以达到满意的功能恢复。如果TKA术后疼痛控制不佳,将会导致一系列严重后果,并将最终影响患者的功能康复及TKA手术的最终治疗效果。TKA术后镇痛方法纷繁多样,如:口服镇痛药、患者自控静脉镇痛(IV-PCA)、连续硬膜外镇痛(CEA)、连续蛛网膜下腔镇痛(CSA)、髂筋膜间隙阻滞(FIB)、周围神经阻滞、关节周围注射等,但每一种镇痛方式都有它的不足和副反应。
　　尽管连续股神经阻滞及关节周围注射的镇痛效果已得到广泛认可,但关节周围注射联合传统镇痛方法能否获得更为满意镇痛效果的报道有限。本课题组拟利用连续股神经阻滞(CFNB)联合关节周围注射进行TKA术后镇痛,探讨这种复合镇痛方式的术后镇痛效果,以进一步促进患者早期膝关节功能康复。本研究着眼于比较连续股神经阻滞联合关节周围注射与单纯连续股神经阻滞对TKA术后疼痛效果的影响;在获得良好的镇痛效果的基础上,比较这种复合镇痛方式对患者早期膝关节功能康复的影响;同时比较患者围术期炎性因子变化及下肢深静脉血栓形成情况。
　　全膝关节置换(TKA)术后连续性股神经阻滞联合关节周围注射镇痛及早期膝关节功能康复研究
　　目的:
　　比较连续股神经阻滞(continuousfemoralnerveblock,CFNB)联合关节周围注射和单纯连续股神经阻滞对全膝关节置换(TKA)术后疼痛及早期膝关节功能康复的影响。
　　方法:
　　将2012年1月~2012年9月于我院初次行单侧全膝关节置换的40例患者随机分为连续股神经阻滞联合关节周围注射组(n=20例)和连续股神经阻滞组(n=20例)。观察和比较两组患者术后疼痛评分、CPM度数、被动屈伸活动度、围术期CRP及IL-6水平及术后下肢深静脉血栓形成情况。
　　结果:
　　术后8h、12h,CFNB联合关节周围注射组的疼痛评分分别为2.45±0.2562和2.40±0.3026,明显低于CFNB组(5.25±0.3470和4.90±0.3692),差异均有统计学意义(P<0.05);术后第2、3天,CFNB联合关节周围注射组的CPM锻炼度数(72.75±2.750、89.00±2.283)分别明显高于CFNB组(57.95±1.724、79.00±2.194),差异均有统计学意义(P<0.05);两组患者术后膝关节被动活动度比较无统计学差异;CFNB联合关节周围注射组术后患者血清CRP水平低于CFNB组,均在术后第3天达到峰值,但组间比较均无统计学差异(P>0.05);两组患者术后双下肢深静脉血栓形成情况比较无统计学差异。
　　结论:
　　连续股神经阻滞联合关节周围注射较单纯连续股神经阻滞能够更加有效地降低全膝关节置换患者术后的疼痛评分,术后镇痛效果更为明显,更加有效地促进患者早期膝关节功能康复。

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缩略语表

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前言

文献回顾

1、膝关节的神经支配

1.1 股神经

1.2 坐骨神经

1.3 闭孔神经

2．全膝人工关节置换术后疼痛机制

3．全膝人工关节置换的围手术期镇痛

3.1 术前教育

3.2 围手术期镇痛

3.3 术后镇痛

4．TKA围术期镇痛并发症及治疗

5．展望

正文

1 资料

1.1 临床资料

1.2 纳入标准

1.3 排除标准

1.4 主要仪器及设备

2 方法

2.1 患者基本情况

2.2 麻醉及手术

2.3 关节周围注射

2.4 连续股神经阻滞

2.5 观察指标

2.6 统计学处理

3 结果

3.1 基本情况

3.2 两组患者术后镇痛效果的比较

3.3 两组患者术后早期膝关节功能康复情况比较

3.4 两组患者围术期血清C-反应蛋白水平的变化

3.5 两组患者围术期IL-6水平的变化

3.6 两组患者术后下肢深静脉血栓形成及围术期D-二聚体变化情况的比较

4 讨论

小结

参考文献

附录

个人简历和研究成果

致谢