脊柱缩短截骨术治疗合并脊髓栓系的先天性脊柱侧弯的安全性和有效性研究

摘要

研究背景:
　　脊髓栓系是指由于终丝肥厚等原因,将脊髓圆锥固定于脊柱下端而无法相对移动。由于脊髓受到牵拉导致张力增加,造成脊髓缺血、缺氧和变性,在临床上,一部分病人会出现下肢的无力、麻木、肢体细小、足部畸形以及大小便障碍等神经损害症状。如果不及时得到手术治疗,患者的神经症状将有可能加重。因此,通过及时有效的手术治疗防止神经功能的进一步损伤,是脊髓栓系患者治疗的关键。
　　先天性脊柱侧弯常合并椎管内脊髓畸形,其中,约13％~29%的患者合并脊髓栓系,增大了脊柱侧弯的手术难度,增加了手术风险。一方面:肥厚的终丝,将脊髓圆锥牵拉固定于脊柱尾端,限制了脊髓与脊柱骨性结构之间的相对移动,终丝牵拉脊髓,导致脊髓缺血、变性。而另一方面,对脊柱侧弯进行矫形时,脊髓与脊柱会产生相对移动,可能会加重栓系对脊髓的牵拉,加重神经症状。因此,对于合并脊髓栓系的脊柱侧弯,如何解决侧弯矫形与脊髓栓系这一矛盾,是手术治疗的难点和重点。
　　传统的治疗方法是先行栓系松解术,解除肥厚终丝对脊髓的牵拉固定,减轻脊髓张力,3～6个月后再行侧弯矫形手术,该方法虽然取得了一定的治疗效果,但大量实践表明,该治疗方法并发症发生率高,栓系松解不彻底比例高,发生再栓系几率高,而且需要二次手术、二次麻醉,增加了患者的痛苦和手术风险。因此,需要探索更加安全有效的新的手术方案。
　　1995年,Kokubun介绍了应用脊柱缩短截骨术治疗单纯脊髓栓系的手术方法。该方法主要考虑到肥厚的终丝向下牵拉脊髓,导致脊髓张力增加,是引起临床症状的主要病因。因此,他们采用截骨手术缩短脊柱的骨性结构,以间接减少终丝对脊髓的牵拉,应用该方法治疗6例单纯栓系的患者,取得了满意的治疗效果。此外,截骨术已经广泛应用于脊柱侧弯,特别是重度僵硬性脊柱侧弯患者的手术治疗。因此,对于合并脊髓栓系的脊柱侧弯,是否能够不进行传统的栓系松解术,而是单纯采用脊柱截骨术,在纠正脊柱侧弯的同时,达到缓解脊髓张力的目的呢?本研究回顾性分析了我院应用脊柱缩短截骨术治疗合并脊髓栓系的脊柱侧弯患者的有效性和安全性。
　　第一部分:全脊椎截骨术(VCR)治疗合并脊髓栓系的重度先天性脊柱侧弯的安全性及有效性研究
　　1.材料和方法:
　　2007年4月~2011年8月,于我院行全脊椎截骨(vertebrate columun resection,VCR)治疗合并脊髓栓系的重度脊柱侧弯患者13例,其中男性患者6例、女性患者7例,平均年龄15.8岁。所有患者脊髓末端均在L4椎体平面或平面以下。患者于顶椎部位行VCR截骨。截骨完成矫形。记录手术时间、失血量、输血量;比较手术前、后、随访过程中患者脊柱侧弯和神经症状的改变。通过脊柱侧弯研究会问卷(SRS-22 Questionnaire)及改良日本骨科学会评分(mJOA-Score)对患者生活质量等进行评估,所有患者平均随访时间44.4个月。
　　2.结果:
　　平均手术时间619.6±80.9min、平均失血量3061.5±1367.8ml、平均输血量3068.3±1586.1ml。平均截骨长度25.5±3.1mm,平均融合14.3±1.1个椎体。术前患者冠状位Cobb角平均102.8°±17.0°,术后矫正为42.8°±10.8°,矫正率59.0%±7%,末次随访时,平均Cobb角为42.8°±10.8°(矫正率57±7%);术前矢状面Cobb角平均81.0°±17.6°,术后矫正为34.3°±9.5°,末次随访为35.6°±7.9°。在末次随访中,下肢感觉减退患者症状改善率75%(3/4),4例下肢肌力下降及5例腰背部疼痛患者症状均得到了缓解,1例术前小便障碍患者,症状消失。本组病例总体并发症为2例,其中1例脑脊液漏患者,经保守治疗一周后痊愈,1例术后即刻出现神经并发症患者,在出院后3个月随访时症状消失。
　　3.结论:
　　对于合并脊髓栓系的重度先天性脊柱侧弯患者,VCR在有效矫正脊柱侧弯的同时,间接减少了脊髓张力,可有效缓解因栓系引起的神经症状,且未明显增加术后并发症的发生。尽管该手术耗时相对较长,患者出血量相对较多,对患者的手术耐受性是一种考验,但是我们的研究证明,该手术方式是一种相对安全有效的手术方式,为合并脊髓栓系的重度脊柱侧弯患者的治疗提供了治疗选择。
　　第二部分:经椎弓根截骨术(PSO)治疗合并脊髓栓系的轻中度先天性脊柱侧弯的安全性及有效性研究
　　1.材料和方法:
　　2007年4月~2011年8月,于我院行脊柱缩短截骨术治疗合并脊髓栓系的轻中度脊柱侧弯患者共8例,其中男性患者1例、女性患者7例,平均年龄14.8岁。所有患者脊髓末端均在L4椎体平面或平面以下。患者于顶椎部位行截骨手术,手术方式为经椎弓根脊柱截骨术(pedicle substraction osteotomy,PSO)。截骨完成行矫形手术。记录手术时间、失血量、输血量;比较手术前后,及随访过程中患者脊柱畸形和神经症状的改变。
　　通过SRS-22 Questionnaire及mJOA-Score对患者生活质量等进行评估,所有患者平均随访时间46.7个月。
　　2.结果:
　　平均手术时间449.4±73.1min、平均失血量2293.8±1060.5ml、平均输血量2500±1109.5ml。平均截骨长度22.8±5.0mm,平均融合12±2.2个椎体。术前患者冠状位Cobb角平均68.8°±7.6°,术后矫正为23.1°±5.8°,矫正率65.8±9.7%,末次随访时,平均Cobb角为24.4°±5.9°;术前矢状面Cobb角平均58.2°±9.1°,术后矫正为25.8°±9.0°,末次随访为27.6°±8.0°。在末次随访中,下肢肌力减弱患者症状改善率83.3%(5/6),3例腰骶部或下肢疼痛患者及1例下肢感觉减退患者症状均得到改善,2例术前大小便障碍患者,症状均消失。本组病例总体并发症为2例,其中1例脑脊液漏患者,经保守治疗一周后痊愈,1例术后即刻出现神经并发症患者,在出院后3个月随访时症状消失。
　　3.结论:
　　PSO治疗合并脊髓栓系的轻中度先天性脊柱侧弯患者,在达到预期的侧弯矫形效果的同时,能够通过经椎弓根截骨术间接减少脊髓张力,进而改善患者的神经功能状态,避免了传统的椎管内栓系松解手术可能对脊髓造成的损伤,且未增加手术并发症的发生率,是一种相对安全有效的手术方式。

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缩略语表

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英文摘要

前言

文献回顾

1. 先天性脊柱侧弯的概述

2 脊髓拴系综合症概述

3. 合并脊髓栓系的先天性脊柱侧弯的研究进展

正文

第一部分 全脊椎截骨术治疗合并脊髓栓系的重度先天性脊柱侧弯的安全性及有效性的研究

1. 引言

2. 材料和方法

3. 结果

4. 讨论

第二部分 经椎弓根截骨术（PSO）治疗合并脊髓栓系的轻中度先天性脊柱侧弯的安全性及有效性的研究

1. 引言

2. 材料和方法

3. 结果

4. 讨论

小结

参考文献

附录

个人简历和研究成果

致谢