去神经化治疗膝关节置换术后(TKA)膝关节顽固性疼痛的解剖及临床研究

摘要

背景:随着人均寿命增加,老龄化日趋严重,膝关节退行性改变日益增多。人们对生活质量越来越重视,此类病变急需解决。据美国骨科医师学会(AAOS)统计,在美国每年有60万例膝关节置换手术,据估计至2030年每年将有超过300万患者接受TKA治疗;我国没有相关统计,但随着国内经济发展趋,膝关节置换术在我国呈剧增趋势。全膝关节置换术(TKA)成为治疗膝关节退行性病变和关节功能恢复的重要手段,然而,T K A术后膝关节疼痛仍是骨科医师必须面对的严峻挑战。有统计表明TKA术后有18.6％病人对手术效果不满意,15%发生术后顽固性疼痛。在这类患者中疼痛的原因有两大类,一类疼痛具有明确的病因,如感染、松动、关节不稳及关节僵硬,另一类疼痛临床检查无明确病因,但术后疼痛改善不满意。在一项回顾性研究中121,657例TKA手术患者术后4年的感染率约为2%。初次置换术后部分患者因各种原因需要接受二期翻修手术,其中最常见的原因是假体无菌性松动,其所占比例超过30%;其次,膝关节感染引起的翻修占所有初次置换病例的20%;其它导致翻修的原因主要包括术后疼痛,尤其是髌股关节疼痛,关节不稳以及关节僵硬等。上述几种原因引起的翻修共占所有翻修病例的80-90%。对于原因不明的膝关节术后疼痛,临床如何治疗,目前仍然存在争议。
　　膝关节置换术后原因不明的膝关节疼痛,国际上认为为神经源性,即术中神经的损伤引起术后神经瘤、神经卡压、神经牵拉等。早在1950年去神经化就应用于腕关节疼痛的患者。随后又有较多关于神经源性疼痛的研究报道。1994年美国外科医生AL Dellon对膝关节周围皮神经做了详细的解剖学研究,他通过对45例标本进行解剖,明确了膝关节周围各支皮神经分支的变异性,同时也将这些神经与周围软组织和骨性标志的相对位置关系。随后将这些神经解剖结果应用于临床,对膝关节置换术后膝关节疼痛这类患者通过切除相关皮神经来治疗患者的疼痛,并取得满意效果。接受去神经化治疗的患者一共15例,这些患者均接受初次全膝人工关节置换术,术后疼痛时间长达半年以上,通过术后9月和15月的随访,这15例患者对手术治疗效果满意,疼痛减轻明显,同时膝关节活动度也较术前有明显提高。
　　目前国内接受膝关节置换的患者日益增多,此类原因不明的患者数量也会越来越多。国内关于膝关节周围皮神经的解剖研究较少,对于此类疼痛的治疗大多选择翻修手术,部分非手术患者需要长期服用镇痛药来缓解疼痛。我们通过尸体解剖,明确膝关节周围皮神经的解剖分布,探查膝关节周围各支皮神经与膝关节周围各个解剖标志点的关系及相对位置。同时应用核磁共振将解剖所得皮神经进行处理后薄层扫描、三维重建,外科医生可直视观察膝关节周围各支皮神经的空间结构。再将基础解剖应用于临床,通过皮神经切断治疗此类患者,对临床开展去神经化治疗膝关节置换术后原因不明的疼痛提供理论依据。
　　膝关节周围的皮神经解剖的基础研究
　　目的:通过明确膝关节周围皮神经各个分支的相对位置为临床通过去神经化手术治疗关节置换术后疼痛提供解剖学依据。方法:对2具成年防腐尸体(4下肢)及2具新鲜成年尸体(4个下肢)进行解剖,明确各个神经支及皮神经走行的毗邻关系。并通过对这些神经进行磁共振扫描,给临床提供直观立体的形态学参考。结果:膝关节周围恒定出现三支皮神经,其分别为股内侧皮神经、隐神经髌下支、股中间皮神经。这些神经位置表浅、直径较细,局部视图较难分辨。通过磁共振三维成像,能够进一步明确神经的走行关系,使各个分支与膝关节周围骨性标志和相对位置易于观察。结论:通过膝关节周围皮神经的解剖,明确膝关节周围各支皮神经的走形及相对位置,为指导临床实施去神经化手术解除膝关节置换术后的神经源性疼痛提供理论依据。
　　膝关节周围皮神经选择性切断治疗膝关节置换术后膝关节疼痛的临床研究
　　目的:通过选择性切断膝关节周围皮神经治疗膝关节置换术后膝关节周围顽固性疼痛,为膝关节置换术后膝周残留痛开辟新的治疗手段。方法:排除膝关节感染、假体松动、内外侧副韧带损伤等原因,2例膝关节置换术后膝关节疼痛患者接受膝关节周围去神经化手术治疗。患者术前接受1周的膝关节周围疼痛区域评估,使用 HSS膝关节疼痛量表及 VAS视觉评分表对患者疼痛进行评估,同时对患者的患侧下肢膝关节活动度(ROM)、肌力及浅感觉进行评估。术后对患者的疼痛程度、关节活动度及患肢浅感觉分别在术后1周、1月、3月、6月及12月对患者进行随访,比较手术治疗效果。结果:和术前比较,2例患者在术后1周、1月、3月、6月及12月对比中,结果显示:术前HSS评分平均值分别为65、60分,VAS评分平均值6分、7分,术后1月膝关节HSS评分90分、94分,VAS视觉评分3分、2分,术后3月膝关节HSS评分95分、94分,VAS视觉评分1分、2分,半年及1年的随访结果同术后3月,患者膝关节活动度、肌力及浅感觉较术前无明显差异。结论:膝关节周围皮神经选择性切断在本组病例中能明显减轻膝关节置换术后膝关节疼痛,有进一步临床研究价值,有望发挥重要临床作用。

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缩略语表

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前言

文献回顾

1. 全膝人工关节置换术失败的诊断分析

2. 膝关节置换术后膝关节疼痛的治疗现状

3. 展望

正文

实验一 膝关节周围的皮神经解剖基础研究

1 实验资料

2 实验结果

3 讨论

小结

实验二 膝关节周围皮神经选择性切断治疗膝关节置换术后膝关节疼痛的临床研究

1 资料

2 方法

3 观察指标

4 结果

5 讨论

小结

参考文献

附录

个人简历和研究成果

致谢