改良抗酸染色在结核性浆膜炎临床诊断中的价值及应用

摘要

背景:结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性、全身性传染病。自20世纪80年代以来，伴随着人口迁徙日益增多、免疫抑制剂的广泛应用和HIV感染者不断增多、多种抗药性结核病菌株的产生，结核病（包括肺外结核）的发病率在发展中国家都有明显增加。目前我国结核病年发病人数约为130万，在全球发病率中居第二位。在结核病防治中，结核分枝杆菌的分离培养仍旧是诊断的“金标准”，但是，培养阳性率只有35％左右，且培养周期较长（通常需4-8周），严重限制了金标准的临床应用。由于结核病在各个组织器官均可发生，不同器官组织的结构差异使得不同器官组织结核病的表现亦会出现相应的差异。目前临床上常用的结核病诊断方法包括：细菌学检查、免疫学诊断、分子生物学检测、病理学诊断、影像学诊断等方法。体液涂片抗酸染色显微镜检查抗酸杆菌是临床诊断结核病最主要的细菌学方法，抗酸杆菌也是实验室需要重点检测的细菌，然而传统抗酸染色法检测结核病的阳性率只有5%。
　　目的:涂片抗酸染色镜检法检测抗酸杆菌应用于临床诊断已有100余年。抗酸染色涂片镜检法因其快速、廉价，并且具有特异性，是世界范围内结核病检查中使用最广泛的技术。因其不需要复杂技术和财政支持，WHO推荐发展中国家在结核病防控中采用此项技术。一种全新的改良抗酸染色法在结核性脑膜炎的诊断中取得了惊人的成就：可以将结核性脑膜炎诊断的阳性率由16.7%提高到93.8%。我们尝试能否将此改良抗酸染色法移植到结核性浆膜炎的临床诊断中，以期建立一种快速简捷、灵敏度好、特异性高、临床诊断收益高的浆膜腔积液检测抗酸杆菌的改良抗酸染色法。
　　方法自2013年5月至2013年10月连续6个月，收集第四军医大学西京医院、陕西省结核病医院、西安市结核病医院三所医院疑诊结核性浆膜炎病例作为此次研究对象，留取其浆:膜腔积液以盲法送实验室待检，同时行传统抗酸及改良抗酸两种染色方法检测抗酸杆菌。检测到抗酸杆菌者，记录为传统法/改良法阳性，否则记录为传统法/改良法阴性，传统抗酸法取5ml浆膜腔积液离心15分钟(3000转/分)，取沉淀物涂片，干透后进行传统抗酸法染色，自然干燥后10×100倍镜检。改良抗酸法采用粟氏FMU-6细胞沉淀器和特殊处理的载玻片，收集0.5ml浆膜腔积液，经粟氏FMU-6细胞离心机(700转/分)离心7分钟，待涂片沥干后，用加入了TritonX-100的媒染剂染色。进行统计学分析，比较传统法与改良法抗酸杆菌阳性检出率的差异。对临床确诊为结核性浆膜炎（疑诊须经随访最终确诊）病例中改良法检测结果为阴性的病例进行分析；并回顾性统计确诊病例中改良法与传统法对于结核性浆膜炎的阳性检出数，比较两者检出率的差异；回顾性统计确诊病例中既往细菌培养结果、病理检查结果、诊断性治疗结果、血液T淋巴细胞斑点试验结果，统计上述四种方法对于结核性浆膜炎的阳性检出率，分别比较上述四种方法与改良法阳性检出率的差异。
　　结果:用初诊为结核性浆膜炎的100例患者的浆膜腔积液，比较改良法和传统法的抗酸杆菌阳性检出率：改良法的阳性检出率为34%（34/100），传统法的阳性检出率为3%（3/100），差异有统计学意义（McNemar X2=6.004，P＜0.001），改良法的阳性率高于传统法；两名医生对改良法检测抗酸杆菌结果作比较：观察符合率=95%、卡帕（Kappa）值=89.2%，改良染色法的可靠性高。在49例确诊为结核性浆膜炎患者的浆膜腔积液，比较改良法和传统法的阳性病例检出率：改良法的阳性率为59.18%（29/49），传统法的阳性率为6.12%（3/49），差异有统计学意义（McNemar X2=2.204，P＜0.001），改良法的阳性率高于传统法的阳性率。对以上49份病例进一步分层统计，改良法的阳性率均高于传统法：从未抗结核治疗的28例中改良法和传统法的阳性率分别为71.43%（20/28）、3.57%（1/28），差异有统计学意义（McNemar X2=0.415，P＜0.001）；已经抗结核治疗的21例中改良法和传统法的阳性率分别为42.86%（9/21）、9.52%（4/21），差异有统计学意义（McNemar X2=2.947，P=0.016）。改良法的阳性率受患者接受抗结核治疗时间的影响：在治疗时间≤14天组的阳性率为69.4%（25/36），在治疗时间>14天组为30.7%（4/13），差异有统计学意义（X2=5.914， P=0.015）；在治疗时间≤28天组的阳性率为66.7%（26/39），在治疗时间>28天组为30.0%（3/10），差异有统计学意义（X2=4.430，P=0.035）。回顾上述病例中既往细菌培养、病理检查、诊断性治疗结果、血液T淋巴细胞斑点试验结果，分别与改良法结果比较：培养的阳性率为15.8%（3/19），改良法的阳性率为26.3%（5/19），差异有统计学意义（X2=9.975，P=0.02）；病理检查的阳性率为77.8%（21/27），改良法的阳性率为74.1%（20/27），差异无统计学意义（X2=0.220，P=0.633）；诊断性治疗的阳性率为97.9%（46/47），改良法的阳性率为59.6%（28/47），差异无统计学意义（X2=0.693，P=0.405）；血液T淋巴细胞斑点试验的阳性率为86.0%（37/43），改良法的阳性率为65.1%（28/43），差异无统计学意义（X2=0.701，P=0.402）。
　　结论:改良法的阳性率高、真实性强，Kappa值高、可靠性强。疑/确诊结核性浆膜炎病例中改良法阳性检出率均大于传统法。确诊病例中发病有初发、复发，病情有稳定、活动，干预有已治、未治，分层较广。
　　改良法的阳性率与病理检查结果、血液T淋巴细胞斑点试验结果、诊断性治疗的阳性率比较，无统计学差异。但是病理取材受穿刺部位限制，有取材遗漏等缺陷；血液T淋巴细胞斑点试验有细胞分离、提取、洗涤等较为复杂的技术，不能区分活动性结核与潜伏感染者且检查费用高；诊断性治疗耗时长更易受耐药影响。
　　改良法抗酸染色却不受取材部位限制，不需要复杂的操作、太多的医疗花费，对实验要求不高，可操作性强。改良法对于胞内细菌的检出无疑增加了结核病原菌诊断的特异性。改良法操作简捷、灵敏度好、特异性高、临床效益高，值得在结核性浆膜炎的临床诊断中推广。

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缩略语表

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前言

文献回顾

一、结核分枝杆菌的生物特性：

二、结核分枝杆菌的致病机制

三、结核性浆膜炎临床现状

四、结核性浆膜炎诊断现状简介

第一部分 浆膜腔积液改良法抗酸染色和传统法抗酸染色检测结果比较

1 材料

2 方法

3 结果

4 讨论

第二部分 改良抗酸染色在结核性浆膜炎临床诊断中的应用

1 材料

2 方法

3 结果

4 讨论

小结

参考文献

个人简历和研究成果

致谢