铜绿假单胞菌感染患者治疗方案的优化与药学干预研究

摘要

过去几十年来抗菌药物的广泛使用，使细菌耐药性不断发展，并且新的数据显示，在自然环境中细菌不仅可以相互竞争，而且可以完成重要的信号分子传导。其中，铜绿假单胞菌的感染尤为让人担忧，铜绿假单胞菌具有强大的基因可塑性（适应性和可变性），可以通过水平传播获得额外的耐药基因来丰富它的基因组，进而对已知的抗菌药物耐药，使得临床治疗失败甚至死亡，因此，优化抗铜绿治疗方案非常关键。目前，β-内酰胺类抗菌药物是抗铜绿的主要药物，同时临床上存在用已知β-内酰胺类抗菌药物治疗铜绿假单胞菌感染的治疗方案不够优化的情况。本课题旨在通过收集铜绿假单胞菌感染患者的临床指标和给药方案信息，研究不同给药方案对铜绿假单胞菌感染患者临床疗效的影响，评价优化给药方案的有效性，提高β-内酰胺类抗菌药物对铜绿假单胞菌的清除率，更好地控制感染，推动临床药师的作用。
　　本文分为三个部分：
　　第一部分β-内酰胺类药物不同给药方案对铜绿假单胞菌治疗效果影响的回顾性分析
　　目的：
　　通过对某院铜绿假单胞菌感染住院患者的抗感染治疗疗程、给药方案更换次数以及抗感染治疗费用等资料的回顾性分析，探讨临床上β-内酰胺类药物不同的给药方案对铜绿假单胞菌感染治疗效果的影响，为临床合理使用β-内酰胺类药物提供科学的依据。
　　方法：
　　1.病例的收集
　　收集2013年1月至2013年12月初始给药方案中使用β-内酰胺类药物的铜绿假单胞菌感染病人资料并进行回顾性分析，资料包括抗感染给药方案的情况（给药方案更换次数、抗感染治疗疗程以及是否联合治疗）与抗感染治疗费用；
　　2.统计方法
　　应用Excel2010建立数据库，采用SPSS20.0统计软件进行统计分析，对符合正态性、方差齐性的定量资料，采用t检验；对符合正态性、方差不齐的定量资料以及不符合正态性的定量资料，采用秩和检验；对定性资料釆用χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05认为有统计学意义。
　　结果：
　　共有74份病例符合入选标准，其中ICU13例（17.6％）、呼吸内科31例（41.8%）、血液内科30例（40.5%）。β-内酰胺类药物给药次数≤2次/日和≥3次/日例数分别为33例（44.6%）和41例（55.4%），治疗疗程分别为14.6±10.7天和9.1±6.8天，两组比较差异有统计学意义（t=2.582，P<0.05），治疗过程中给药方案更换次数分别是2.8±2.4次和1.5±1.5次，两组比较差异有统计学意义（t=2.583，P<0.05），抗感染治疗费用分别是5840.6±7952.2元和5754.8±5571.2元。单药治疗和联合治疗平均治疗疗程分别是12.0±10.2天和11.4±8.6天，两组比较差异没有统计学意义（t=0.255， P>0.05）。
　　第二部分 PA感染患者给药方案的前瞻性干预研究
　　目的：
　　在回顾性分析研究结果的基础上，对于临床上使用β-内酰胺类抗菌药物治疗PA感染的给药方案进行干预，并进一步统计分析抗感染治疗疗程、给药方案更换次数、实验室指标的监测以及抗感染治疗费用等资料，探讨临床上β-内酰胺类药物不同的给药方案对铜绿假单胞菌感染治疗效果的影响，为临床合理使用β-内酰胺类抗菌药物提供科学的依据。
　　方法：
　　1.病例的收集与分组
　　研究的对象为2015年7月至2016年1月某院收治的符合进入课题标准的铜绿假单胞菌引起的住院感染患者，按初始给药方案是否优化确定是否对其进行干预，干预成功与已优化的的病例归为实验组，干预失败的归为对照组。收集各组抗感染治疗疗程，给药方案更换次数以及抗感染治疗费，用药前后患者体征改变及药物相关的不良反应，治疗前及治疗3天后、7天后的血常规，初始治疗及治疗7天后的标本培养情况等资料进行分析。
　　2.统计方法
　　应用Excel2010建立数据库，采用SPSS20.0统计软件进行统计分析，对符合正态性、方差齐性的定量资料，采用t检验；对符合正态性、方差不齐的定量资料以及不符合正态性的定量资料，采用秩和检验；对定性资料釆用χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05认为有统计学意义。
　　结果：
　　入组97例患者，实验组与对照组例数分别为49例（50.5%）和48例（49.5%），抗感染治疗疗程分别为9.90±5.22天和12.79±7.47天，住院日分别为21.06±8.71天和28.54±16.37天，两组差异均具有统计学意义（P<0.05）；体温恢复时间分别为4.09±3.94天和6.93±3.13天，治疗7天后的化验室指标WBC与初始治疗相比下降分别为5.48±11.06（×109/L）和0.07±2.56（×109/L）；NEUT下降值分别为7.28±7.71%和1.18±8.34%，P=0.000<0.05，均为P<0.05可以表明两组相比，差异具有统计学意义。
　　第三部分利用PK/PD原理评价β-内酰胺类抗菌药物治疗PA感染患者给药方案
　　目的：
　　通过PK/PD原理对不同给药方案的f%T>MIC进行验证分析。
　　方法：
　　1.MIC的测定
　　采用琼脂稀释法测定第二部分入组患者分离出的铜绿假单胞菌菌株MIC值，药动学资料来自于国内公开发表的健康志愿者的研究，药动学参数包括t1/2（半衰期）、Vd(表观分布容积)及fu（药物未结合分数）用均数±标准差表示。通过公式计算比较f%T>MIC。
　　2.达标值的确定
　　按照碳青霉烯类靶指数≥40%，其它β-内酰胺类抗菌药物靶指数≥50%为界限计算f%T>MIC达标率。
　　3.统计方法
　　应用Excel2010建立数据库，采用SPSS20.0统计软件进行统计分析，对符合正态性、方差齐性的定量资料，采用t检验；对符合正态性、方差不齐的定量资料以及不符合正态性的定量资料，采用秩和检验，P<0.05认为有统计学意义。
　　结果：
　　β-内酰胺类抗菌药物给药次数≥3次/日与≤2次/日 f%T>MIC分别为95.81±57.49%和44.36±22.10%，差异具有统计学意义（P<0.05）；达标率分别为79.6%、31.3%，两组相比较，β-内酰胺类抗菌药物≥3次/日的给药方案具有明显优势。
　　结论：
　　1.本研究提示对铜绿感染的治疗仍存在不优化的情况；
　　2.β-内酰胺类抗菌药物治疗铜绿假单胞菌感染优化的给药方案具有较高的f%T>MIC，并且其抗感染效果有明显的优势；
　　3.临床药师对临床铜绿假单胞菌感染不够优化的给药方案及时尽早干预，能够明显提高其临床疗效，充分发挥临床药师能动性。