生长抑素及改良胰肠吻合对胰十二指肠切除术后胰瘘发生影响的临床研究

摘要

背景及目的:
　　 胰十二指肠切除术(pancreat icoduodenectomy PD)是普通外科最复杂的手术之一，近十年，随着手术经验的积累和技术的不断完善，在大型胰腺中心病死率已可控制在5％以下。但是由于PD涉及器官多、范围广、时间长，其术后并发症的发生率仍可到达20％～40％，而胰瘘(pancreatic leakage and fistula，PF)一直以来都是术后最常见最严重的并发症。胰十二指肠切除术后胰瘘发生率在5％～13％之间，而胰胰瘘致死率可高达20％～50％。有效防止吻合口漏的发生是手术成功和降低手术死亡率的关键，因此怎样降低PD术后PF的发生率，一直是近年来所有肝胆胰专的努力的方向。生长抑素在胰十二指肠切除术后的疗效一直存在争议，已有较多的随机对照试验对此进行评估，但受制于研究本身样本量不足，使单个研究结果稳定性较差，我们应用前瞻性、随机、单中心临床研究探讨生长抑素对胰十二指肠切除术后胰液分泌量及胰瘘发生率的影响并应用Meta分析方法对既往研究结果进行分析，以循证医学证据定量评价胰十二指肠切除术预防性应用生长抑素的临床疗效。胰肠吻合与PD术后胰瘘的发生率密切相关，一直受到外科医生的关注。因此，我们通过改良胰肠吻合探讨其对胰十二指肠切除术后胰瘘发生影响，目的是降低胰十二指肠切除术后胰瘘的发生率，降低患者的死亡率。
　　 方法:
　　 对我院2009年9月-2012年7月施行的90例胰十二指肠切除术患者进行前瞻性、随机、单中心临床研究，关注生长抑素八肽(奥曲肽Outreotide)对胰十二指肠切除术后抑制胰腺分泌胰液、预防和治疗胰肠吻合口瘘的作用。计算机检索Pubmed数据库、EMBASE、万方数据库、中国全文期刊数据库和维普数据库，并结合文献追溯、网上查询(www.baidu.com;www.google.com)的方法，收集关于生长抑素在胰十二指肠切除术后临床疗效的随机对照试验，按Cochrane协作网推荐的方法对符合纳入标准的11个研究共1041例病人进行Meta分析，发表偏倚用漏斗图评估。评价胰十二指肠切除术使用生长抑素的临床疗效。最后通过回顾分析我院自2001年1月至2011年1月间施行胰十二指肠切除术396例的临床资料，比较不同方式胰腺空肠吻合方法的胰瘘发生率，探讨改良端端套入式胰肠吻合对胰十二指肠切除术后胰瘘发生率的影响。
　　 统计学的处理方法是采用SPSS17.0软件包来进行统计和分析的。计数资料应用了Chi-square的检验方法，由于胰瘘发生率较少，故胰瘘发生率比较采用Fisher精确检验，计量资料以X±S表示，用t检验。组间比较用单因素方差分析，P＜0.05为有统计学意义。
　　 Meta分析统计软件用Cochrane协作网提供的RevMan4.2版软件。计数资料用比值比(odds ratio，OR)、相对危险度(relative risk，RR)及其95％可信区间(confidence interval，CI)表示合并统计量。当所包含的临床试验的结果存在异质性时则采用随机效应模型进行分析，若不存在异质性则采用用固定效应模型进行分析。可能存在影响结果的某些重要因素，如入选试验的质量的差异，受试者的年龄因素，通过排除这类研究，观察同质性和合并的结果是否发生了变化，进而判断结果的强度和稳定性。
　　 结果:
　　 1.对90例行胰十二指肠切除术的患者进行前瞻性、随机、单中心临床观察显示三组患者围手术期均无死亡，共发生胰瘘4例（均为A级，保守治疗后均治愈），三组胰瘘发生率差异无统计学意义。(P＞0.05)。三组病人术后1周内平均胰液引流量相比较，奥曲肽组低于对照组，有显著性差异(P＜0.05)，奥曲肽组在停药前后72小时平均胰液分泌量差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　 2.Meta分析显示纳入的11个RCTs都比较了胰瘘发生率，采用固定效应模型(异质性检验p=0.14)分析，干预组与对照组在胰十二指肠切除术后胰瘘的发生率差异无统计学意义(OR0.76，95％CI0.53～1.08，P=0.13)，以术后胰瘘发生率的研究结果作漏斗图分析，纳入的11个RCTs基本都位于95％CI内且分布基本对称，图形基本上呈倒漏斗图状分布;纳入的11个RCTs都比较了围手术期死亡率，采用固定效应模型(异质性检验p=0.67)分析，干预组与对照组在胰十二指肠切除后围手术期死亡率差异无统计学意义(OR1.12，95％CI0.63～2.01，P=0.69);本文纳入的11RCTs中，7个研究提供了两组术后总并发症发生率的情况，采用固定效应模型(异质性检验p=0.06)分析，干预组与对照组在胰十二指肠切除术后并发症发生率差异有统计学意义(OR0.73，95％CI0.54～0.98，P=0.04);本文纳入的11RCTs中，6个研究提供了两组术后患者住院天数的情况，采用随机效应模型(异质性检验p=0.006)分析，干预组与对照组在胰十二指肠切除术后患者住院天数差异无统计学意义(OR-1.12，95％CI-4.54～2.31，P=0.52)。
　　 3.通过回顾分析我院自2001年1月至2011年1月间施行胰十二指肠切除术396例的临床资料显示两组患者均无手术死亡，两组手术时间，术中出血量，平均住院时间均无统计学差异，(P＞0.05)。胰瘘总发生率为7.6％(30/396)。改良组术后无一例胰瘘发生，经典组术后发生胰瘘30例（26例为单纯性胰瘘，4例为胰肠吻合口瘘），改良组的胰肠吻合口瘘发生率显著低于经典组(P＜0.01)。经典组中发生胰瘘的患者通过采取通畅的引流、应用奥曲肽等生长抑素以及全胃肠外营养等治疗措施后均可以使患者达到胰瘘的治愈。
　　 结论:
　　 1.单靠生长抑素虽然对于胰液的分泌有明显的抑制作用，但并不能有效降低术后PF的发生率，使用生长抑素，可以再某些方面和某种程度上减少PD术后并发症的发生，但是由此带来的副反应，却并不能明显的降低围手术期死亡率和缩短PD术后患者的住院天数。
　　 2.从循证医学的角度，作者认为单靠生长抑素虽然对于胰液的分泌有明显的抑制作用，但并不能有效降低术后胰瘘的发生，预防胰十二指肠切除术后的并发症除选择合理的术式、细致的操作、静脉营养、恰当的引流方式外，预防性使用生长抑素，能在一定程度上预防或降低术后并发症的发生。但是由此带来的副反应，并不能降低围手术期死亡率和缩短住院天数。另外，本文纳入的文献均未能说明治疗期间的花费情况，所以不能进行经济学评价。
　　 3.改良的端侧套入式胰肠吻合方法操作简单方便，缝合牢靠，胰肠间密封程度高，适用范围广，安全有效，具有很大的临床应用价值。但其可否作为胰十二指肠切除术常规附加术式仍有待于多中心前瞻性随机对照研究的证实。

目录

声明

摘要

主要符号表(说明)

前言

第一部分 生长抑素对胰十二指肠切除术后胰液分泌量及胰瘘发生率影响的前瞻性、随机、单中心临床研究

1 资料与方法

2 结果

3 讨论

4 结论

参考文献

第二部分 预防性应用生长抑素在胰十二指肠切除术后临床疗效的Meta分析

一、资料与方法

二 结果

三 讨论

四 结论

参考文献

第三部分 改良端端套入式胰肠吻合对胰十二指肠切除术后胰瘘发生率影响的临床研究

1 资料与方法

2、结果

3．讨论

4 结论

参考文献

胰十二指肠切除术治疗胰腺癌的研究进展

攻读硕士学位期间的研究成果

致谢