原发性高血压患者降压治疗及随访血压变异性与亚临床靶器官损害的相关性

摘要

背景:原发性高血压是最常见的慢性心血管疾病，也是心、脑、肾等靶器官损害的最主要危险因素之一。从高血压的发生、发展到最后心血管事件发生的过程中，亚临床靶器官损害是非常重要的环节。对高血压的防治，不仅要重视降压药物治疗，同时要关注亚临床靶器官损害的识别，这对于评估高血压患者心血管风险、早期积极治疗具有重要意义。抗高血压药物治疗已经由单药治疗、单药序贯治疗和阶梯治疗发展为联合降压治疗，选择合适的联合药物治疗方案可以使高血压患者获益更多。临床指南普遍认为平均血压水平可以诊断和监测高血压，是心血管疾病管理的一个关键内容。近来研究表明，降压治疗的保护效应不仅有赖于平均血压水平的降低也在于随访血压的平稳。然而，降压治疗及随访血压变异性对亚临床靶器官的影响，通过脉搏波分析检测脉搏波传导速度、动脉增强指数及心内膜下心肌存活率，血管超声检测颈动脉内膜中层厚度、僵硬度指数β及血流介导的肱动脉舒张功能等亚临床靶器官指标以判定血管弹性、内皮功能及心肌灌注在国内外研究较少，降压治疗及随访血压变异性与亚临床靶器官损害的相关性有待更加深入的研究。
　　目的:1）探讨降压治疗对亚临床靶器官损害的影响;2）探讨联合不同降压药物治疗方案对动脉硬化进展、血管内皮功能及心肌灌注的影响;3）探讨不同随访血压变异性水平上动脉硬化、血管内皮功能及心肌灌注的改变;4）探讨随访血压变异性对动脉硬化、血管内皮功能及心肌灌注的影响。
　　方法:选取年龄40-79岁的原发性高血压患者169例，给予以氨氯地平为基础联合替米沙坦或联合复方阿米洛利的降压治疗方案。所有受试者每3个月随访一次，每次随访记录诊室血压、心率及新发严重事件，分别在随访基线及结束时检测受试者的颈-桡动脉脉搏波传导速度(crPWV)、增强指数(Aix)、调整脉搏次数为75次/分的增强指数(Aix@HR75)、颈动脉内膜中层厚度(IMT)、僵硬度指数β、血流介导的肱动脉舒张功能(FMD)、一氧化氮(NO)、内皮素-1(ET-1)、心内膜下心肌活力率(SEVR)及血糖、血脂，共随访48个月。根据随访收缩压(SBP)标准差的三分位将受试者分为三组，分别为低三分位组、中三分位组及高三分位组。
　　结果:1）与治疗前相比，受试者动脉弹性相关指标crPWV、Aix、Aix@HR75及僵硬度指数β明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05）;内皮功能相关指标FMD、NO明显升高，ET-1明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）;心肌灌注相关指标SEVR明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05）。
　　2)使用氨氯地平联合替米沙坦治疗方案的受试者crPWV、Aix、FMD及ET-1变化率明显高于使用氨氯地平联合复方阿米洛利治疗方案的受试者，差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　3)以随访收缩压标准差的三分位分组，与治疗前相比，三组受试者crPWV均降低，差异具有统计学意义(P＜0.01)。低三分位组的crPWV变化率-6.42(-7.75，-4.99)％[中位数（第25、第75百分位数）]明显高于中三分位组-5.60(-6.95，-2.74)％及高三分位组-1.81(-3.77，0.24)％，差异具有统计学意义(P＜0.01）;
　　与治疗前相比，三组受试者Aix、Aix@HR75均降低，差异具有统计学意义(P＜0.01)。低三分位组的Aix变化率-15.38(-18.60，-12.50)％明显高于中三分位组-11.54(-14.29，-9.68)％及高三分位组-8.88(-10.83，-6.25)％，差异具有统计学意义（P＜0.01）;低三分位组的Aix@HR75变化率-16.67(-18.45，-13.71)％明显高于中三分位组-14.29(-15.62，-11.33)％及高三分位组-10.71(-12.80，-7.69)％，差异具有统计学意义(P＜0.01);
　　与治疗前相比，低三分位组IMT明显降低，高三分位组及总体水平上IMT有所升高，差异具有统计学意义(P＜0.01)。中三分位组IMT有上升趋势，差异无统计学意义（P＞0.05）。高三分位IMT变化率为2.98(1.39，4.70)％、中三分位IMT变化率为0.69(-1.09，2.37)％、低三分位IMT变化率为-0.70(-2.26，0.72)％，三组间IMT变化率差异均有统计学意义(P＜0.01);
　　与治疗前相比，三组受试者僵硬度指数β均降低，差异具有统计学意义(P＜0.01)，但低三分位组的僵硬度指数β变化率-11.68(-14.25，-8.06)％明显高于中三分位组-8.00(-10.71，-4.00)％及高三分位组-3.00(-6.00，-0.07)％，差异具有统计学意义(P＜0.01）;
　　与治疗前相比，三组受试者FMD、NO均升高，差异具有统计学意义(P＜0.01)。低三分位组的FMD变化率8.50(6.57，9.51)％明显高于中三分位组6.30(4.80，8.32)％及高三分位组2.47(0.56，4.63)％，差异具有统计学意义(P＜0.01）;低三分位组的NO变化率25.54(21.73，30.45)％明显高于中三分位组20.88(16.25，25.48)％及高三分位组12.92(7.45，19.69)％，差异具有统计学意义(P＜0.01）;
　　与治疗前相比，三组受试者ET-1均降低，差异具有统计学意义(P＜0.01)。低三分位组ET-1变化率-8.59(-11.00，-5.95)％与中三分位组-7.00(-10.18，-4.00)％差异无统计学意义(P＞0.05)。高三分位组ET-1变化率-2.00(-5.00，0.40)％与其余两组差异具有统计学意义(P＜0.01）;
　　与治疗前相比，三组受试者SEVR均升高，差异具有统计学意义（P＜0.01）。低三分位组的SEVR变化率23.29(20.72，26.40)％明显高于中三分位组18.84(15.18，22.52)％及高三分位组12.02(8.01，15.59)％，差异具有统计学意义(P＜0.01）。
　　4) crPWV、Aix、Aix@HR75、IMT、僵硬度指数β、ET-1各自变化率分别与随访SBP标准差、变异系数、最大值、差值及均值呈正相关(P＜0.01)，FMD、NO和SEVR各自变化率分别与随访SBP标准差、变异系数、最大值、差值及均值呈负相关(P＜0.01）。
　　5)多元性逐步回归分析结果显示:随访SBP标准差、变异系数、基线SBP及吸烟是crPWV变化率的主要影响因素;随访SBP标准差、变异系数、基线SBP是Aix变化率的主要影响因素;随访SBP标准差、变异系数、基线胆固醇是Aix@HR75变化率的主要影响因素;随访SBP标准差、变异系数、SBP均值是IMT变化率的主要影响因素;随访SBP标准差、变异系数、SBP均值及随访低密度脂蛋白变化率是僵硬度指数β变化率的主要影响因素;随访SBP标准差、变异系数、均值，随访甘油三酯变化率，基线低密度脂蛋白是FMD的主要影响因素;随访SBP标准差、变异系数、差值是NO变化率的主要影响因素;随访SBP标准差、变异系数、均值，随访甘油三酯变化率，使用他汀类药物是ET-1的主要影响因素;随访SBP标准差、变异系数、吸烟、基线高密度脂蛋白是SEVR的主要影响因素。
　　结论:原发性高血压患者可以通过使用氨氯地平联合替米沙坦或联合复方阿米洛利的治疗方案进行平稳降压治疗，以实现对靶器官的保护作用，可以延缓动脉硬化的进展，改善血管顺应性及内皮功能，增加心肌灌注量，其中以氨氯地平联合替米沙坦效果更为显著。随访收缩压标准差及变异系数与动脉硬化、内皮功能及心肌灌注各指标密切相关。随访血压变异性是影响动脉硬化、内皮功能紊乱及心肌灌注不足的独立危险因素，特别是随访收缩压变异性。过高的随访血压变异性会降低高血压患者接受降压治疗带来的获益。

目录

声明

摘要

主要符号表

前言

对象与方法

1．研究对象

2．研究方法

结果

1．基线资料分析

2．随访结束后数据分析

讨论

一、亚临床靶器官损害指标的检测及意义

二、降压治疗对治疗中原发性高血压患者靶器官损害的影响

三、随访血压变异性对治疗中原发性高血压患者靶器官损害的影响

结论

本研究的创新点

本研究的局限与不足

参考文献

附录

综述 高血压患者血管损害的无创检测及临床应用

攻读硕士学位期间的研究成果

致谢