脑干听觉诱发电位和应激指标对颅脑手术麻醉深度和应激的评估

摘要

本课题研究了神经外科手术患者全身麻醉前后脑干听觉诱发电位（Brainstem auditory evoked potential，BAEP）中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期（potential time，PL）、Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ及Ⅰ-Ⅴ波间潜伏期（interval potential time，IPL）、Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波幅（AMP）、Ⅰ╱Ⅲ、Ⅲ╱Ⅴ及Ⅰ╱Ⅴ波波幅比、脑电双频指数（BIS）、心率变异性（HRV）的变化，用以麻醉深度的监测。同时观察了神经外科手术患者血浆中β－内啡肽、皮质醇和血糖在麻醉前后浓度的变化及与麻醉深度的相关性。其研究内容主要包括以下两部分： 三种声强下脑干听觉诱发电位在颅脑手术的麻醉深度评估中的应用 目的：本研究观察在全身麻醉前后,描绘不同麻醉时点的脑干听觉诱发电位（Brainstem auditory evoked potential，BAEP）变化,探讨神经外科手术患者所经历的不同麻醉深度和BAEP变化之间的规律及其临床意义。 方法：16例经头部CT或MRI证实有颅内占位病变须行开颅手术的择期手术患者(ASAⅠ-Ⅱ级)，年龄12～65岁。观察目的及过程均征得患者及家属同意。术前30min均给予力月西0.1㎎╱kg、阿托品0.01㎎╱kg肌注。患者入室开放双下肢静脉置套管针输晶体液，闭目静卧10min。麻醉诱导：力月西0.1㎎╱kg、芬太尼4μg╱㎏、异丙酚2㎎╱㎏和维库溴铵0.1㎎╱㎏诱导，气管插管后五分钟内不给任何麻醉药。调整呼吸机参数：呼吸频率12次╱分，潮气量10ml╱kg,I:E为1:2。麻醉维持：术中持续输注异丙酚8～10㎎╱㎏·h、维库溴铵1～2μg╱㎏·min、芬太尼28～34μg╱㎏·h，持续吸入异氟醚0.8％～1.2﹪。实时监测心率(HR)、血氧饱和度（SpO2）、无创血压（BP）、呼末二氧化碳分压（EtCO2）、脑电双频指数（BIS）和心率变异性（HRV）。采用丹麦维迪公司四通道Keytoint肌电诱发电位仪测定BAEP，室温25℃。电极位置参照脑电学会10╱20标准，安放记录电极于顶叶（Cz），参考电极放于声刺激耳后乳突部（A1╱A2），无关电极置于前额(Fpz)，皮肤电极阻抗低于5KΩ。患者戴上耳机，听觉刺激为变换极性的11.1Hz╱s“喀嗒”声，先测主观听阈，大于 60dB者不纳入本研究范围。双耳刺激强度分别为85、75、65dB，刺激时间为100μs，叠加2000次。在各监测点游标测量并记录Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期（potential time，PL）、Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ及Ⅰ-Ⅴ波的波间潜伏期（interval potential time，IPL）、Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波幅（amplitude，AMP）、Ⅰ╱Ⅲ、Ⅲ╱Ⅴ、Ⅰ╱Ⅴ波波幅比及Ⅴ波反应阈。分别于入室静卧10min后（Tо），诱导后患者睫毛反射消失时（T1），气管插管即刻（T2），插管后5min（T3），切皮时（T4），颅骨钻孔时（T5），颅内操作时（T6），停药时（T7）和拔管时（T8）9个时间点监测并记录上述指标。本课题由两组人员参与：一组实施麻醉，并根据临床指征判定麻醉深度（depth of anaesthesia，DOA），调整麻醉药用量；另一组监测并记录各监测参数、麻醉和手术步骤。术毕停用所有麻醉药，拔除气管导管，观察患者至清醒。于术后第一天随访患者术中是否知晓。统计方法：采用SPSS 11.5统计软件进行统计学处理。所有数据用表示。同一组各时点数据的比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。 结果：患者围术期血流动力学的变化： HR、SBP、DBP、MAP 各指标于麻醉诱导始即下降， HR于T3、T4时间点下降明显（P﹤0.05）,其余各时间点的HR与T0相比差异无统计学意义，拔管时HR已恢复至T0水平；SBP、DBP、MAP除T5外，其余各时间点均明显低于T0(P＜0.01)。HRV于麻醉诱导始即下降，自T1到T8各时间点的测定值均明显低于T0，差异有统计学意义（P＜0.01）；患者入室清醒时的BIS 为（80.13±9.60），诱导兴奋期过后即下降，波动于（41.81±16.32）～（65.63±13.86）间，自麻醉诱导至拔管时的BIS均明显低于诱导前，差异有统计学意义（P＜0.01）。所有患者术后随访无一例术中知晓发生。16例患者（32只耳）均引出BAEP，部分患者BAEP的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ波波形分化差，重复性差。在不同时间点，左右耳听阈均较麻醉前上调（P＜0.05），至拔管时恢复到麻醉前水平。在诱导睫毛反射消失时Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的PL都比麻醉前延长(P＜0.05)，各波波峰逐渐右移,尤以Ⅴ波延长最为明显，并持续至停药时，拔管时各波PL明显缩短，Ⅰ波PL最先缩短，但仍未恢复麻醉前状态。Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波IPL在诱导时均出现延长，与麻醉前比较差异有统计学意义（P＜0.05或0.01)，术中仍处于明显延长状态，各波波峰明显右移,拔管时逐渐缩短并接近麻醉前水平。Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波幅在各时间点均有降低趋势，Ⅴ波波幅在85、75dB声强下降最明显 (P＜0.01)。 结论：BAEP可用于颅脑手术的麻醉深度监测，三种声强下的阳性检出率均高。Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的PL与麻醉深度关系密切，可作为判断麻醉变浅的敏感指标。Ⅰ－Ⅴ波IPL可反映整个听觉通路传导功能的状况，对颅脑手术的麻醉深度及神经通路的监测有一定的临床意义。各波波幅比不能作为麻醉深度监测指标。BAEP联合BIS和HRV，可更全面反映麻醉深度。 2 血浆β－内啡肽和皮质醇对颅脑手术的应激评估及与麻醉深度的相关性研究 目的：观察神经外科手术中不同时间点的麻醉深度对血浆β-内啡肽、皮质醇和血糖的影响，探讨麻醉期间应激反应与麻醉深度的相关性。 方法： 10例经头部CT或MRI证实为颅内占位须行开颅手术的神经外科择期手术患者(ASAⅠ-Ⅱ级)，年龄21～65岁之间。实验过程及目的均征得患者及家属同意。术前30min均给予力月西0.1㎎╱kg、阿托品0.01㎎╱kg肌注。麻醉诱导：力月西0.1㎎╱kg、芬太尼4μg╱㎏、异丙酚2㎎╱㎏和维库溴铵0.1㎎╱㎏诱导，气管插管后五分钟内不给任何麻醉药。调整呼吸机参数：呼吸频率12次╱分，潮气量10ml╱kg,I:E为1:2。麻醉维持：术中持续输注异丙酚8～10㎎╱㎏·h、维库溴铵1～2μg╱㎏·min、芬太尼28～34μg╱㎏·h，持续吸入异氟醚0.8～1.2﹪。实时监测心率(HR)、血氧饱和度（SpO2）、无创血压（BP）、呼末二氧化碳分压（EtCO2）、脑电双频指数（BIS）、心率变异性（HRV）和脑干听觉诱发电位（BAEP）。分别于入室静卧10min后（Tо），诱导后患者睫毛反射消失时（T1），气管插管即刻（T2），插管后5min（T3），切皮时（T4），颅骨钻孔时（T5），颅内操作时（T6），停药时（T7）和拔管时（T8）9个时间点抽取静脉血标本，采用放射免疫分析技术测定各时点的β-内啡肽和皮质醇，并采用血糖检测仪测定血糖值。统计方法：运用SPSS 11.5 for windows进行统计学处理，计量资料用表示，采用单因素方差（one-way ANOVA）分析:方差齐性用LSD法，方差非齐性用Dunnett's T3法，Pearson直线相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。 结果：自诱导睫毛反射消失至拔管时各时间点血浆中β-EP 的浓度均明显低于诱导前，差异有统计学意义（P＜0.05 或0.01），期间β-EP浓度有所波动。各时间点血浆中Cor 的浓度变化情况：诱导、插管时血浆Cor有所下降，和诱导前相比差异无统计学意义（P＞0.05），插管后5min至拔管血浆中Cor下降明显（P＜0.05或0.01）。自诱导开始，FBG有下降趋势，插管时下降明显（P＜0.05），插管后5min进一步下降（P＜0.01），之后回升，至拔管时忽然上升，并超过麻醉前水平，但差异无统计学意义。Β-EP与BAEP中Ⅴ波PL、Ⅰ－Ⅴ波IPL及Ⅴ波AMP相关系数ｒ分别为-0.192，-0.235和0.229，其统计学检验P值分别为0.050、0.019和0.023，提示β-EP与Ⅴ波PL、Ⅰ－Ⅴ波IPL和Ⅴ波AMP有相关关系。在β-EP与PL和IPL的负相关关系中，以Ⅰ－Ⅴ波IPL与β-EP相关性较好，ｒ为-0.235。Β-EP与AMP的正相关关系ｒ为0.229。Cor与BAEPⅤ波PL、Ⅰ－Ⅴ波IPL及Ⅴ波AMP的相关系数ｒ的统计学检验P值分别为0.439、0.000和0.108，提示Cor与Ⅰ－Ⅴ波IPL有显著的相关关系，与PL和AMP有相关关系。在Cor与PL和IPL的负相关关系中，以Ⅰ－Ⅴ波IPL与Cor相关性较好，ｒ为-0.425。Cor与AMP的正相关关系ｒ为0.162。FBG与BAEPⅤ波PL、Ⅰ－Ⅴ波IPL及Ⅴ波AMP的相关系数ｒ的统计学检验P值分别为0.000、0.012和0.027，提示FBG与Ⅴ波PL有显著的相关关系，与IPL和AMP有相关关系。在FBG与PL和IPL的负相关关系中，以Ⅴ波PL与FBG相关性较好，ｒ为-0.342。FBG与AMP的正相关关系ｒ为0.185。 结论：颅脑手术患者在实施全身麻醉以前就已经处于应激状态。颅脑手术全身麻醉后，患者均有不同程度的应激反应抑制现象，既能抑制气管插管引起的应激反应，又能抑制手术导致的β－内啡肽、皮质醇、血糖升高。Β－内啡肽、皮质醇和血糖三个应激指标与麻醉深度均有正相关，其中皮质醇较全面，血糖较敏感。