特发性炎症性肌病的分子免疫病理诊断及分子免疫机制研究

摘要

背景：
　　 特发性炎症性肌病(idiopathic inflammatory myopathies，IIMs)是一组异质性的骨骼肌自身免疫性疾病，临床上以进行性肌无力伴骨骼肌炎症细胞浸润为特征。根据不同的临床及组织病理形态学特征，临床上将其分成3个亚型即多发性肌炎(polymyositis，PM)、皮肌炎(dermatomyositis，DM)和包涵体肌炎(inclusion.body myositis，IBM)。由于PM和DM对皮质类固醇及其他免疫抑制剂有良好疗效，因此二者及时准确的诊断对于患者的治疗乃至预后非常重要。与DM中的特征性皮疹或病理上的束周萎缩特征能够有助于其早期识别和诊断不同，PM的及时正确诊断一直是临床上神经科和风湿科的难题。
　　 虽然迄今为止已有多种不同的诊断标准被提出，但对于DM和PM，大多数医生和研究机构仍然采用Bohan和Peterl975年所提出的诊断标准。这一诊断标准主要是以临床表现和普通组织病理为基础，其中炎细胞的浸润在PM的诊断中占据重要地位。然而由于取材的局限性或在活检之前已经服用激素等免疫抑制剂治疗等原因，炎症细胞的浸润并不经常存在，因此常常影响PM的诊断以致漏诊。另外，在一些类型的肌营养不良，例如面肩肱型肌营养不良(facialscapulohumeral muscular dystrophy，FSHD)和dysferlinopathies中常有继发性炎细胞浸润，病理上与PM非常相像，以至容易造成误诊。此外，也不能将PM和因为取材局限性的原因而致病理上未发现镶边空泡(rimmed vacuole，RV)的IBM鉴别开来。
　　 近年来，随着对DM和PM发病机制研究的深入，逐渐认识到两者在免疫病理机制方面存在显著的差异。建立在免疫病理和分子病理基础上的研究表明，Bohan和Peter提出的诊断标准存在明显的缺陷。有鉴于此，2003年Dalakas和Hohlfeld总结近年来IIMs的免疫学研究进展，首次将这种免疫病理特征方面的差异应用到以免疫病理为基础的PM和DM诊断新标准中。该诊断标准凸出了检测主要组织相容性抗原I类分子(MHC-I)的重要性，并首次引入了术语CD8/MHC-I分子复合物(CDS/MHC-I complex)，特指CD8+T淋巴细胞侵入MHC-I分子表达阳性的非坏死肌纤维，认为此种特征性损害表明骨骼肌炎症为原发性炎症，是PM的特征性免疫病理特征。
　　 虽然国内外已有多个针对MHC-I分子和/或MHC-II分子的表达检测在IIMs中的诊断价值研究，到目前为止，关于MHC-I分子的表达在IIMs中的诊断价值仍然存在相当大的争议，且没有一个明确的结论。是否仅仅根据MHC-I表达阴性即可排除IIMs的诊断或者MHC-I表达阳性即可确立诊断?另外，据我们所知，目前国内外尚无针对CD8/MHC-I复合物在PM中的诊断价值研究。
　　 与既往相关研究中常常将IIMs作为一个整体进行研究不同，本研究重点关注MHC-I分子和CD8/MHC-I复合物在PM中的诊断价值。我们首先探讨MHC-I分子在PM、DM、IBM、继发炎细胞浸润的肌营养不良以及类固醇反应性坏死性肌病这几类肌病中的不同表达特征，然后进一步评估CDS/MHC-I分子复合物对确诊PM的诊断价值。
　　 方法：
　　 本研究为一回顾性病例-对照研究。病例来源为2004年9月至2008年12月期间在山东大学齐鲁医院神经肌肉病研究所进行肌肉活检的患者。我们选取了65例患者，分为五组。第一组为符合Bohan和Peter诊断标准的20例确诊PM患者，所有病例肌活检标本上均可见明显炎症细胞浸润。第二组为符合Bohan和Peter诊断标准的20例DM患者，其中均可见特征性皮疹和/或束周萎缩病理特征。第三组包括符合Griggs诊断标准的5例IBM患者，肌肉病理上可见明显的炎症细胞浸润及特征性的镶边空泡病理特征。第四组为10例肌活检标本上伴有炎症细胞浸润的肌营养不良，其中包括6例面肩肱型肌营养不良和4例dysferlinopathies。第五组为lO例临床上怀疑PM的诊断，但病理上未见炎细胞浸润且血清自身抗体阴性的病例。根据其对皮质类固醇激素的良好反应，在排除其他常见坏死性肌病的病因之后，包括一些类型的肌营养不良、应用肌毒性药物、接触相关毒素以及横纹肌溶解等，诊断为类固醇反应性坏死性肌病(steroid-responsive necrotizing myopathy，SRNM)。另外选取lO例有肌无力症状但肌活检病理正常，最终证实为其他系统疾病而非神经肌肉病的病例作为正常对照。采用免疫酶组织化学染色方法检测MHC-I分子在不同类型肌病中的表达，应用双重免疫荧光染色方法检测CD8/MHC-I分子复合物在IIMs中的表达。
　　 结果：
　　 1.MHC-I分子在各组病例中的表达
　　 10例正常肌活检标本中仅血管内皮细胞表达MHC-I分子，而肌纤维本身不表达MHC-I分子。
　　 (1)PM：80％(16/20)PM肌活检标本中可见MHC-I阳性的非坏死肌纤维的存在，阳性纤维呈散在或小群分布，表现出局灶性表达模式。MHC-I阳性非坏死肌纤维的数量在10％至60％之间，染色程度为弱阳性(1+)或阳性(2+)。
　　 (2)DM：20例DM肌活检标本中均可见MHC-I阳性表达的非坏死肌纤维的存在，阳性率为100％。MHC-I在DM肌活检标本中呈弥漫性表达，几乎所有的肌纤维均表现为肌膜处MHC-I的强阳性表达(3+)。部分肌纤维尚可见胞浆MHC-I的表达，与仅肌膜处MHC-I表达的肌纤维相间分布，呈现马赛克样表达模式。另外在具有束周萎缩病理特征的DM病例中，尚可见束周萎缩肌纤维MHC-I阳性表达程度增强。
　　 (3)IBM：5例IBM肌活检标本中均可见MHC-I阳性表达的非坏死肌纤维的存在，阳性率为100％。MHC-I在3例IBM患者中呈弥散性阳性表达，另外2例类似PM，呈局灶性表达。阳性纤维的数量在两种不同表达模式的病例间差异较大，在lO％至100％之间。
　　 (4)肌营养不良：伴有炎细胞浸润的10例肌营养不良病例中，6例(60％)肌活检标本上可见MHC-I表达阳性的非坏死肌纤维，其中包括4例面肩肱型肌营养不良和2例dysferlinopathies。MHC-I阳性的非坏死肌纤维在肌营养不良中呈散在分布，数量通常少于5％，阳性程度为弱阳性(1+)。
　　 (5)类固醇反应性坏死性肌病：10例类固醇反应性坏死性肌病中有5例肌活检标本上可见MHC-I阳性表达的非坏死肌纤维的存在，阳性率为50％。与PM相似，MHC-I在该组病例中也呈局灶性表达，表现为散在或小群分布的MHC-I阳性肌纤维，阳性纤维数量在5％至50％之间，阳性程度为弱阳性或阳性。
　　 2.CD8/MHC-I分子复合物在各组病例中的表达
　　 本文应用双重免疫荧光同时标记CD8及MHC-I分子以检测CD8/MHC-I分子复合物的存在。在20例确诊PM病例中仅4例(20％)可见典型CD8/MHC-I分子复合物。5例IBM患者中有3例(60％)可见到典型CD8/MHC-I分子复合物。而在其他组病例包括DM，伴有炎细胞浸润的肌营养不良以及类固醇反应性坏死性肌病中均未见到CD8/MHC-I分子复合物的存在。
　　 结论：
　　 1.MHC-I分子在IIMs(尤其是PM)中的表达呈现出异质性，且不具有特异性，仅仅依靠MHC-I分子的检测不能够可靠地将PM与伴有炎细胞浸润的肌营养不良或类固醇反应性坏死性肌病鉴别开来。相反，由于其在DM中的表达较为一致，MHC-I分子的检测对于DM的诊断可能具有一定的价值。
　　 2.虽然CD8/MHC-I分子复合物在PM/IBM中具有较好的特异性，但由于其在PM中敏感性低且检测方法较为复杂，因此不是一个理想的PM诊断标记物。

目录

CONTENTS

论文Ⅰ

符号说明

前言

材料和方法

结果

讨论

结论

附表

附图

参考文献

论文Ⅱ

符号说明

前言

材料和方法

结果

讨论

结论

附表

附图

参考文献

致谢

攻读博士学位期间学术成果

学位论文评阅及答辩情况表

外文论文Ⅰ

外文论文Ⅱ